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Asma y Neumonologia

Libreta de salud infantil familiar digital





Asma infantil
Algunas consideraciones terapéuticas.

Dr. JOSE MIGUEL ESCAMILLA A. - Pediatra Neumólogo. Docente Asociado U. De Cartagena -
Presidente Asociacion Colombiana de Neumologia Pediatrica.

El "asma infantil" representa una entidad que aun no ha logrado ser bien definida y delimitada, lo que establece entonces variadas interpretaciones de su epidemiología, diagnostico y consecuentemente en su tratamiento. Existe una  verdadera superposición del Diagnostico de Asma y del Síndrome Sibilante Recurrente de la Infancia (SSRI). No es la clínica, ni las pruebas funcionales respiratorias, y ni aun la biopsia pulmonar, capaz de dilucidar esta sobreposición. Entre los  médicos ha existido siempre una duda, por no decir temor,  en establecer él diagnostico de Asma Bronquial al niño pequeño que hace cuadros broncoobstructivos.

Al tiempo la morbi-mortalidad causada  por el asma es un problema que viene en aumento y aunque sin conocerse en forma precisa sus causas, la literatura enuncia que, la mala  o la no-utilización de medicamentos, especialmente los desinflamatorios actualmente disponibles, el retraso en la consulta y diagnostico y la no-apreciación de la severidad del cuadro por parte de los médicos parece explicar en gran parte este fenómeno

La gran mayoría de los pacientes asmáticos adultos iniciaron su problema antes de los 3 años y hoy es ampliamente  referido el papel de la intervención temprana en el paciente con asma  y su papel para evitar la remodelación de la vía aérea. El concepto: "El uso tardío de medicamentos con acción desinflamatoria conlleva a la mayor progresión e irreversabilidad del daño", parece ser mayormente admitido, al tiempo es contundentemente evidente la conveniencia de tratamientos adecuados y seguros en una etapa de la vida que es fundamental para el futuro sicosomatico del individuo.



Si bien hoy ha sido documentado que la mayoría de los niños que hacen sibilancias recurrentes en etapas temprana de la vida no lo siguen haciendo a edad adultos, ello parece más una consideración  pronostica a largo plazo, por cierto sin prueba de oro que la establezca.

Al tiempo los investigadores no han dilucidado aun la necesidad y conveniencia de la intervención temprana a edades pediátricas, pero se advierte que más importante que la eficacia o no de la misma es la alta morbilidad que afecta a estas edades, lo que  motiva la aplicación de una terapia adecuada y temprana en las misma
. El asma inadecuadamente controlada, independiente de la edad, se relaciona con tasas mas altas  de hospitalización, de exacerbaciones agudas y de mortalidad.


Estas observaciones llevan hoy a que autores y grupos de expertos varios postulen que "hay un desorden llamado asma infantil que cubre un amplio aspectro clínico y un único aspectro anatomopatologico que secundario a un desorden inmunologico de base resulta en inflamación de mucosa de la vía aérea y un grado variable de espasmo del músculo liso bronquial".

Consecuentemente ello ha llevado a enunciados como: "Mas importante que la aversión a la palabra asma esta el manejo tardío e inadecuado de este desorden: "El niño con 2 o mas cuadros sibilantes recurrentes se le puede establecer el diagnostico de asma e iniciar tratamiento como tal ".
El reconocimiento de su condición de enfermedad  inflamatoria crónica, también llamada "Bronquitis Eosinofílica ",  establece la necesidad imperiosa de considerar siempre medidas terapéuticas desinflamatorias y en casos de moderada a severa gravedad, la necesidad del uso de medicamentos con esta capacidad y a largo plazo.

La  imprecisión en la definición de la enfermedad y el ya tradicional  temor a la palabra "Asma Bronquial " en el niño, lleva en mucho al uso de medicamentos no apropiados como mucolíticos, expectorantes y antibióticos que no solo evitan una mejoría del problema si no que llevan a un verdadero empeoramiento del mismo.

Dentro de las consideraciones terapéuticas es pregonada la necesidad, una vez establecido el diagnostico, de procurar una evaluación de la severidad de la misma, para acorde a ello decidir una terapia inicial, que no definitiva, que procure el control de los síntomas, mejor función pulmonar y por sobre todo una mejor calidad de vida con la menor posibilidad de  efectos indeseables colaterales.
A escala internacional es ampliamente conocido la recomendación en forma de algoritmo para proponer el uso de medicamentos según la severidad de la misma: En la mayoría de las Guías y en la mas difundida que es la publicada por el Instituto Nacional de salud de USA  y acogida por el Comité Nacional Conjunto de Asma, se propone el uso de medicamentos broncodilatadores, como drogas aliviadoras de síntomas (tos, sibilancias y/o dificultad  respiratoria) y el uso de medicamentos  desinflamatorios como tratamiento de fondo, a largo plazo y solo a partir de los estadios llamados persistentes.
En el más reciente consenso pediátrico que envuelve a 42 participantes, todos pediatras, representantes de 23 países de alrededor del mundo, se destaca la inapropiada extrapolación de las observaciones hechas en adultos a los niños con asma y/o sibilancias"


y ellos acogiéndose a una revisión del Dr. P Phelan.4 , de la historia natural de asma infantil, donde se evidencia el comportamiento predominantemente intermitente, debido muy seguramente a su principal factor disparador, las infecciones virales, aprueban aplicar como grados de severidad una división en tres niveles: Asma Episódica Infrecuente, Asma Episódica Frecuente y Asma Persistente, y consensaron usar medicamentos desinflamatorios desde las formas episódicas frecuentes. Asma Episódica Infrecuente: Constituye el 75% de la población asmática infantil y es asociada con episodios que ocurren menos de  una vez cada  6 semanas, sintomática en intervalos, si es caso leves sibilancias luego de actividad física mayor y prueba de función pulmonar normal en periodos intercrisis. La terapia profiláctica, desinflamatoria,  habitualmente  no es necesaria en este grupo de niños.

Asma Episódica Frecuente: Constituye cerca del 20% de dicha población, presentan sintamos y ataques mas frecuente que uno en 6 semanas y menos frecuente que una vez por semana y que no duran mas de 48 horas, hacen sibilancias y/o crisis ante ejercicios moderados, pero que son prevenibles fácilmente con B2. La función pulmonar medida en periodos intercrisis es normal o levemente disminuida (no más de un 20% en FEV1 y FEF 25-75) y que revierte con B2.

La terapia desinflamatoria ya es indicada en estos niveles. y Asma Persistente: Afecta aproximadamente solo al 5% de los niños con asma y esta asociada con episodios agudos muy frecuentes, no menos de 1 vez por semana, síntomas y ataques fáciles antes ejercicios menores, despertares frecuentes en las noches y función pulmonar regularmente disminuida especialmente a nivel de flujos periféricos, aunque a veces puede ser normal a nivel del FEV1. A menudo son adolescentes  con deformidad torácica y con calidad de vida que afecta a ellos y a su familia. Obligado uso de desinflamatorios potentes tipo esteroides.


En la clasificación del Instituto Nacional de Salud de USA5 se establece la clasificación  que estatifica a los pacientes en  4 grados, (solo uno de ellos como intermitentes (leves); y 3 estadios persistentes (leve, moderado y severo).

Si los pediatras, se acogieran en forma estricta a esta clasificación del Instituto de Salud de USA, es evidente que el sub-manejo farmacológico desinflamatorio seria mas frecuente, ya que solo en un 5% de los niños con asma estaría indicado el uso de estos medicamentos, mas aun si recordamos, que solo en un porcentaje menor de ellos es posible, en la practica clínica habitual, medir la función pulmonar.

 

MEDICAMENTOS DESINFLAMATORIOS:

ESTEROIDES

Han demostrado con amplia documentación su mayor eficacia dentro de los medicamentos considerados hoy, en el arsenal terapéutico para el asma bronquial.  No existe duda alguna, laboratorial, clínica, ni funcional de su papel y de su alto valor terapéutico, lo que hoy permite su aplicación e indicación como una evidencia de nivel 1 A., y sea sin lugar a dudas el medicamento de referencia y a comparar. Sin embargo y en el contexto de lo que acabamos de definir como asma infantil falta aun más y mejores evidencias que nos establezcan su relación riesgos/beneficios, especialmente en niveles leves-moderados o denominados episódicos.

 

El uso de esteroides inhalados en asma infantil, obliga a tener presente que si bien  su margen de seguridad es bastante amplio para la mayoría de los efectos indeseables descritos para estos medicamentos, la velocidad de crecimiento parece estar tempranamente comprometida a dosis consideradas como bajas o moderadas. Las publicaciones más relevantes, como son metaanalisis, así lo demuestran.


. Sin embargo y aunque evidente, este efecto parece ser mínimo y transitorio, dos estudios recientemente publicados documentan la transitorialidad de dicho efecto ya que los pacientes tratados con esteroides inhalados lograron la talla adulta sin diferencias significativas al comparar al grupo tratado con nedocromil y/o sanos con placebo


. Por otra parte aunque no es posible evaluar, mas si presumir,  se ha referido las mayores repercusiones que pudiera producir la renuncia a su uso especialmente en las formas más severas.

A pesar de ello, la preocupación, especialmente en niños pequeños  esta latente, y la pregunta es doblemente interrogada si nos referimos a grados episódicos o a los primeros episodios de Asma en niños.

 

 Reconociendo la alta y  mayor eficacia desinflamatoria de estos medicamentos es poco atrayente el desaconsejar su uso incluso en estos grados intermitentes, una revisión cochrane recientemente publicada destaca una propuesta de uso en forma menos prolongada, pero a dosis mas altas, para estas formas de asma en niños menores de 5 años

Los autores destacan que el lugar preciso en niños con episodios intermitentes de sibilancias no ha sido establecido y que no hay estudios controlados buenos en esta área. Los efectos a largo plazo de los esteroides inhalados en niños pequeños son todavía poco claros y se necesitan estudios mas extensos.

 

La seguridad del tratamiento en el asma infantil no parece pues estar resuelto de un todo con el posesionamiento de las Corticoides inhalados, más aun cuando hoy se pregona la conveniencia de una terapéutica temprana en formas leves. Esto obliga al medico clínico a estar atento a la aparición o al rescate de otras posibilidades terapéuticas que solas o como coadyuvantes permitan  una mejor y más segura intervención.

 

OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS  DESINFLAMATORIAS..?

TEOFILINAS

A pesar de su extenso y legendario uso, las Teofilinas continúan siendo medicamentos que su lugar y mecanismo de acción aun no han sido precisados.

 

En décadas anteriores fue considerada droga broncodilatadora de elección para el tratamiento del asma; hoy los mejores consensos, refrendan que las mismas no deben utilizarse de primera línea en el tratamiento del asma y otras publicaciones incluso,  cuestionan esa acción broncodilatadora.

 

Con el advenimiento del concepto del asma como enfermedad inflamatoria, su papel en el tratamiento crónico se ha reevaluado y se considera que es necesario replantear su lugar en el mismo.
Su acción inmuno-moduladora y desinflamatoria ha sido ampliamente referido y comprobado y parece ser hoy su mas relevante papel.

 

Las Xantinas han sido descritas y evidenciadas como medicamentos con "marcado" efecto sobre la fase tardía


El pretratamiento con teofilina reduce la eosinofilia en vías aéreas después del reto con el antígeno tanto en animales de experimentación como en humanos, y disminuye la liberación de histamina con una  consecuente disminución de la quimiotaxis eosinofílica .

 

En pacientes que reciben xantinas en forma prolongada se reporta aumento del numero y actividad de Linfocitos T supresores en sangre periférica, su retiro causa  incremento de los mismos y deterioro clínico. En los mastocitos, célula clave en la fase  inmediata, disminuye la liberación de mediadores y en monocitos disminuye la liberación de citoquinas14 . Page y cols, reportaron inhibicion de reactividad bronquial inducida por factor activador de las plaquetas, un potente mediador quimico de la respuesta inflamatoria

 

El GINA, sostiene que las teofilina de liberación gradual es un " broncodilatador  que inhibe significativamente ambas reacciones y su uso a largo plazo es efectivo en el control de los síntomas, con mejoría de la función pulmonar ". Igualmente se destaca que su acción prolongada permite un control de los síntomas nocturnos aunque informan que su efecto a nivel de la hiperreactividad bronquial parece ser pequeño. Este importante documento limita su uso,  sobre la base de sus potenciales " Graves riesgos", debido a su índice quimioterapico estrecho y no informan otra justificación para esta limitación.

 

Recientemente y basados en publicaciones que partieron de experimentos en animales y publicados  por Anderson et al, las evidencias documentan que dosis mucho mas bajas que las consideradas terapéuticas pudieran tener un efecto desinflamatorio marcado y significativo16 . Consecuentemente  su efecto sparing de esteroides  parece ser muy atrayente; Una completa revisión de Markham y Faulds encuentra suficientes evidencias que muestran  que bajas dosis de teofilinas reduce el requerimiento de esteroides inhalados, con eficacia clínica significativa y disminución de costos.

 

La condición económica de este medicamento no ha dejado de ser un aspecto destacado en publicaciones de alto valor. Un editorial  de Thorax resalta ello y afirma que como indicación "clara" para el uso de las teofilinas, es en "sistemas socioeconomicos donde por el costo o disponibilidad, la teofilina sea de más fácil acceso para el control de la obstrucción de la vía aérea .

El mismo documento sugiere su uso si hay renuencia a usar los esteroides en pacientes niños donde la rata de crecimiento pudiere ser afectada con el uso de estos desinflamatorios. 21

 Estos son aspectos atrayentes para los médicos que vemos niños y especialmente para aquellos que vemos niños en países pobres como el nuestro.

 

Mas recientemente y bajo el precepto de la eficacia de las Xantinas, pero ante la necesidad de disminuir su toxicidad, se ha propuesto la Doxofilina como una nueva xantina para considerar en nuestros pacientes. Su menor riesgo de toxicidad ha sido demostrado


.Faltan mas estudios  bien realizados que evalúen  mejor su eficacia.

 

ANTIHISTAMINICOS:

El papel de los Antihistaminicos es el asma infantil también ha sido ampliamente discutido y revisado en la literatura medica.

 

 Bajo la premisa de que la Histamina es un mediador inflamatorio, que  ha documentado clásicamente su efecto al nivel de la respuesta Inflamatoria y con acción sobre  músculo liso, permeabilidad vascular y estimulación de nervios parasimpaticos, los Antihistaminicos, que inhiben competitivamente la mayoría de dichas acciones, deben lógicamente tener efectos benéficos sobre la misma.

 

Tres aspectos deberán ser evaluados al revisar el papel de estos medicamentos en el Asma del niño.

 

1.- Poder desinflamatorio usándolo solo o como coadyuvante y reductor de dosis de esteroides u otros medicamentos desinflamatorios.

2.- Su valor y aplicación en pacientes que cursen concomitantemente con Rinitis y Asma

3.- Su uso como tratamiento temprano preventivo para el desarrollo de Asma y/o  reductor de  Infecciones Respiratorias Virales, reconocida como la causa mas frecuente inductora de crisis de asma en el niño pequeño.

 

Su valor y poder como medicamento desinflamatorio no ha sido aclarado y existen trabajos varios que muestran una franca y paradójica controversia en sus resultados. Los últimos dos aspectos parecen ser los mejores evidenciados, y hacia este aspecto debemos dirigir nuestra atención:

 

Un mejoramiento de los síntomas del tracto respiratorio superior, mediante el uso de Antihistaminicos, puede facilitar el tratamiento de los síntomas de la vía aérea inferior
Estas dos enfermedades son frecuentemente comórbidas, su fisiopatología tienen aspectos comunes y las manifestaciones clínicas de estos  desórdenes pueden ser vistas como manifestaciones locales de un estado inflamatorio sistémico.

 

En un estudio con- Ketotifeno, el 35% de los niños que recibieron placebo desarrollaron asma, mientras que solo el 9% de los que recibieron Ketotifeno la desarrollaron en un seguimiento a 3 años

 

En otro estudio mas reciente, denominado ETAC (Earrly Treatment of the atopic Child); con la participación de 60 centros de 12 países Europeos y Canadá, randomizado, doble ciego y controlado,  en donde se incluyeron niños con alto riesgo de desarrollar asma se evidencio que cetirizina redujo en forma significativa la incidencia de asma en paciente con alergia especifica a gramíneas y ácaros, lo que permitió que sus autores propongan el uso de este medicamento para evitar el desarrollo de asma.

 

Existe otro estudio, aun en desarrollo y denominado "Preventia",  multicentrico y con la participación de 25 países,que bajo la premisa de la relación existente entre infección viral y el desarrollo de asma y alergia en niños, mostró una disminución significativa del numero de enfermedades infecciosa respiratorias,  lo que disminuiría  así el pronostico para  desarrollo de asma

 

Podemos concluir que aunque controvertidos, pero teniendo en cuenta las evidencias actuales, puede ser apenas razonable la inclusión de los Antihistaminicos dentro del arsenal terapéutico para el asma en niños  en condiciones clínicas especificas. De todas maneras se requieren mas estudios que permitan esclarecer mejor su verdadero papel.

 

ANTILEUCOTRIENOS

Las estrategias mas nuevas en el tratamiento del asma buscan bloquear una o más de las vías bioquímicas convergentes que producen la respuesta inflamatoria. Los leucotrienos se identificaron en 1938 como sustancias de reacción lenta de la anafilaxia, mas tarde se evidencian como un ácido graso y se identifica que las formas bioquímicas denominadas C4 y D4 muestran una potencia broncoconstrictora 1000 a 10000 veces mayor que la de la histamina con una duración de acción tres a cinco veces superior.

 

Estos documentos motivaron la aparición de los modificadores de leucotrienos,  también conocidos como antileucotrienos, que son medicamentos que bloquean su síntesis ( inh de 5 lipooxigenasa)  o antagonizan sus receptores, inhibiendo así en forma especifica la acción inflamatoria. Los estudios realizados han puesto de manifiesto una mejoría en el control del asma en pacientes adultos y posteriormente también en  niños. Evidencias en función pulmonar, puntuación de síntomas, calidad de vida y demanda de B2 agonistas han sido reportadas

 

Sin embargo la respuesta no parece ser uniforme en todos los pacientes. Publicaciones han observado respuestas variables que van desde solo un 60% de los pacientes y paralelamente existen evidencias que sugieren, que para los respondedores, la respuesta puede ser dramática, incluso superior a la observada en esos mismos pacientes a los esteroides. En los pacientes con asma inducida por aspirina, se ha detectado excreción urinaria de Leucotrienos E4 superior a la de  los asmáticos sin sensibilidad a aspirina y por ello no es de extrañar una respuesta mucho mayor a los antileucotrienos.

 

A propósito, sabemos que en pediatría el papel de la infección viral como factor principal inductor de las crisis, ha sido ampliamente documentado. Una publicación reciente, encuentra que los leucotrienos en secreciones respiratorias de niños con infecciones respiratorias era mayor en el grupo que curso con sibilancias y broncoespasmo recurrente y que ello se relacionaba con un incremento en la producción de interferon gamma por encima de lo normal


El verdadero beneficio  de los antagonistas de leucotrienos en este grupo de pacientes  falta ser mejor establecido mediante estudios controlados,  pero ya se realizan trabajos bajo la hipótesis de una buena respuesta.

 

Los Antileucotrienos constituyen la primera clase de lo que muy seguramente será un campo creciente de tratamiento biologicamente informativo sobre la enfermedad. Los modificadores de leucotrienos y otros agentes actualmente en desarrollo, tienen como blanco componentes muy específicos.

 

Es importante destacar que pacientes con sintomatologia aparentemente idéntica, no todos responden  a los mismos antagonistas, lo que sugiere aun más que el asma no es una entidad simple sino una familia de trastornos condicionados por diferentes mediadores proinflamatorios, y  ello modificara nuestro enfoque de manejo a un intento por hacer una terapia mas especifica de acuerdo al causante químico.

 

Su administración por vía oral, representa una potencial ventaja para la adhesividad al tratamiento en edades pediátricas. Igualmente su efecto perceptible el primer día y su acción sistémica contribuyen a esa misma adhesión lo que conllevaría a una mejor eficacia terapéutica.

 

Su costo representa una limitante mayor para una indicación mas masiva en nuestro medio.

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