| Bronquiolitis |
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| Miércoles, 27 de Junio de 2012 21:10 | ||||||
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Cuanto más pequeño es el niño mayor es el riesgo de compromiso severo. Mayores dificultades provoca la bronquiolitis cuando existe algun problema de salud previo de orígen cardíaco, pulmonar, niños prematuros, desnutridos, inmunodeficientes, etc.. En todos estos pacientes es fundamental la consulta precoz para evitar complicaciones que comprometan la vida. CausasEl virus que con mayor frecuencia causa bronquiolitis es el Sincicial Respiratorio, que en adulto y niños mayores produce cuadros como resfríos o catarros. Otros virus capaces de producir bronquiolitis son el Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus (este último puede ocurrir en cualquier época del año a diferencia del resto que predomina en estaciones de frío) El Adenovirus puede provocar un cuadro grave llamado Bronquiolitis Obliterante. Síntoma y Signos
Pero atención... no toda tos significa neumonía o bronquiolitis , en general los catarros comunes son las causas más frecuentes de este molesto síntoma .
En la actualidad se utiliza el Score de Tal para clasificar a los niños con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves , basándose en los datos de la Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relación con el ciclo respiratorio y uso de los músculos accesorios. El puntaje final de cada uno de estos ítems le permite al pediatra evaluar la gravedad del cuadro y decidir su manejo (ambulatorio o internación). El Score de Tal es manejado por el pediatra o el neumonólogo infantil y de acuerdo al puntaje se habla de la gravedad o no de la bronquiolitis.
Este aparato es muy útil para orientarse en cuanto a la adecuada oxigenación de la sangre. Por lo que se desprende que también es muy util para ayudar a definir conductas de internación y seguimiento de estos pacientes. Es un método no invasivo y tiene buena aceptación en los niños. Cada día son más los centros médicos y consultorios que disponen de este elemento de ayuda. Tratamiento Consiste en medidas de sostén y aporte de oxígeno en los pacientes que requieren internación. En cuanto al uso de medicamentos es un tema de controversia. Habitualmente se usa medicación broncodilatadora como el salbutamol, fenoterol, salmeterol, etc. Medicamentos que se administran por via inhalatoria, ya sea por medio de un nebulizador o bien por medio de un aerosol por aerocamara Recomendamos visitar Como nebulizar a un niño terrible y uso de gotitas para nebulizar para completar en algo más la presente lectura. En caso de niños con episodio de bronquiolitis y antecedentes de patología pulmonar previa a la medicación broncodilatadora se le podrá sumar el uso de corticoides (repetimos que son útiles si ya existen antecedentes de patología pulmonar previa, niños con Bronquitis Obstructiva a Repetición o Asma). En los niños que tienen su primer episodio de bronquiolitis los corticoides no son útiles. Las medidas de sostén son fundamentales El pacientito debe recibir un adecuado aporte de líquidos. Su alimentación deberá ser fraccionada y a menor volúmen (menos alimentos y líquidos por vez pero más veces en el día); esto se realiza para disminuir el esfuerzo respiratorio y para impedir la posibilidad de aspiración secundaria a vómitos. En caso de presentar fiebre se deberá recurrir a los antitérmicos habituales.
En una una revisión sistemática no encontró ninguna evidencia que sustente el uso de antibióticos en la bronquiolitis, por lo que es ilógico que sea el grupo terapéutico más prescripto ( 48,4% de las recetas).14 Sólo se reservan en caso de existencia de complicaciones como la otitis media, o ante presencia de neumonía bacteriana o neumonitis a micoplasma El tratamiento con antibióticos de las infecciones respiratorias virales es la causa más frecuente de uso inapropiado de medicamentos.15 Los antibióticos empleados en forma abusiva tienen un efecto deletéreo contra su propia efectividad, de allí que la resistencia a los antimicrobianos fuera declarada por la OMS como uno de los problemas de salud pública más graves del mundo.16 Las cifras más elevadas de resistencia se asocian con el mayor consumo.17 Por otro lado, el uso de antibióticos se asocia a riesgo de efectos adversos y a un gasto directo inútil. Broncodilatadores en gotas para nebulizar o en aerosol El salbutamol se prescribe en el 41,4% de las recetas, a pesar de que los datos fallan en demostrar efectos consistentes y son controvertidos. En EE.UU , los broncodilatadores se utilizan frecuentemente en la bronquiolitis, pero no en el Reino Unido. El Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría concluye que, si bien aún persiste controversia sobre el beneficio del uso de broncodilatadores -salbutamol nebulizado o aerosol con espaciador- en niños con bronquiolitis, recomienda su empleo.1 Sin embargo, en una revisión sistemática, donde fueron incluidos 22 ensayos clínicos controlados con 1.428 lactantes, se muestra que los broncodilatadores tienen un mínimo efecto clínico en la internación por bronquiolitis o el promedio de días de estada. En ocho ensayos clínicos controlados, con 468 niños, no hubo beneficios en los puntajes clínicos del grupo tratado respecto al placebo. Tampoco hubo resultados positivos en cuanto a oxigenación, tasa de internaciones ni duración de las internaciones. El salbutamol inhalado, cuando induce una mejoría, es a corto plazo en algunas bronquiolitis leves-moderadas, y parece actuar sólo en un subgrupo de pacientes (1 de cada 4). Los revisores plantean sesgos a favor de los broncodilatadores, debido a la posible presencia de niños sibilantes asmáticos.18 El Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas del Ministerio de Salud de la Nación recomienda, por mayor efectividad y seguridad con menores costos, la utilización del broncodilatador con aerosol con espaciador -y no nebulización- , lo que se cumple sólo en 25% de las recetas.19 Uso de Corticoides Otro punto de controversia es el uso de corticoides en la bronquiolitis, prescriptos en 21,1% de las recetas con diagnóstico único de bronquiolitis. A pesar de su amplio uso, según el consenso de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría) , los corticoides no han demostrado efectos en la evolución clínica de estos pacientes.1 Una revisión sistemática del Grupo Cochrane tampoco encuentra beneficios en el uso de corticoesteroides en las bronquiolitis virales comparados con placebo en ninguno de los resultados.20 Un reciente ensayo clínico aleatorizado, controlado, a doble ciego y multicéntrico, en 20 hospitales estadounidenses comparó la eficacia de una dosis oral de dexametasona oral contra placebo en 600 lactantes con bronquiolitis moderada-grave. No se encontraron diferencias en la tasa de hospitalización; ambos grupos experimentaron mejoría durante la observación, sin diferencias significativas, y las diferencias encontradas con significación estadística fueron consideradas clínicamente irrelevantes. Estos resultados se mantuvieron cuando se hizo el análisis por subgrupos (pacientes con/sin antecedentes personales de atopía; con/sin antecedentes familiares de asma; virus sincicial respiratorio +/-).21 A pesar de estas evidencias, los corticoides en la bronquiolitis son frecuentemente utilizados en la práctica clínica, tanto por vía sistémica como inhalados, en las recetas del Programa Remediar y en la bibliografía internacional.22 Es difícil interpretar el uso de budesonide en 6,5% de las recetas con diagnóstico de bronquiolitis, ya que hasta la fecha, los corticoides inhalados tampoco han demostrado efecto terapéutico en la prevención de las sibilancias recurrentes en asociación con la infección viral.23 Hay guías basadas en evidencia sobre bronquiolitis de publicación reciente y acceso libre, como la de SIGN24 o la de la Academia Estadounidense de Pediatría25 que recomiendan, como medidas farmacológicas: antitérmicos, oxigenoterapia, no indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados), bromuro de ipratropio, ni antibióticos. Respecto a los broncodilatadores b2 inhalados (por ej. salbutamol) recomiendan no prescribirlos de forma sistemática, realizar prueba terapéutica en los casos moderados, y mantenerlos sólo si hay respuesta positiva en una escala de gravedad clínica. Las guías argentinas como el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas o la Guía de la Sociedad de Pediatría 1 no son recomendaciones basadas en datos rigurosos, sino en consensos de expertos. Sus pautas no tienen la misma fuerza, lo cual hace menos probable su aplicación. Este hecho y las contradicciones entre las guías pueden explicar otra observación de este estudio: la gran variabilidad de la práctica clínica en cuanto a diagnósticos de bronquiolitis y prescripciones desagregados por provincia Bibliografía 1. Sociedad Argentina de Pediatría: Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiología, Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argent Pediatr 2006; 104(2):159-176. [ Links ] 2. Dirección de Estadísticas e Información de Salud, Ministerio de Salud de la Nación. Estadísticas Vitales. Información básica-2005. Noviembre de 2006. Disponible en: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/serie5nro49.pdf. [Consulta: 14 de mayo de 2008]. [ Links ] 3. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Emilio Coni"; con base en datos de la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud. Ministerio de Salud, Argentina, Diciembre de 2006. [ Links ] 4. Pertino I, De Sarrasqueta P, Manfredi L, et al. Hospitalización abreviada para el Síndrome Bronquial Obstructivo en niños menores de 5 años. Atención Primaria de la Salud, Boletín Proaps-Remediar 2003; 1(1):8-16. Disponible en: http://www.acmremediar.proaps.gov.ar/ACM-Remediar. [ Links ] 5. Disponible en: http://www.remediar.gov.ar [ Links ] 6. Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1938;31: 1219-36. [ Links ] 7. Wennberg J, Guittelsohn A. Small area variation in health care delivery. Science 1973;182:1102-8. [ Links ] 8. Wennberg J. Variation in the delivery of health care: the stakes are high. Ann Intern Med 1998;128:866-8 [ Links ] 9. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, et al. Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2005; 115: 878-84.[ Links ] 10. Field M, Lohr K. Guidelines for Clinical Practice. Institute of Medicine. Nacional Academy of Medicine. Washington D.C. 1992. [ Links ] 11. Disponible en: http://www.nzgg.org.nz [ Links ] 12. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M et al. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30. [ Links ] 13. SIEMPRO. Evaluación de Remediar de medio término. 2004. [ Links ] 14. Spurling GKP, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibióticos para la bronquiolitis en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [ Links ] 15. Clara L. Uso inapropiado de antibióticos. Atención Prima-ria de la Salud, Boletín PROAPS-REMEDIAR. 2004;7:4-5. [ Links ] 16. OMS. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra. 2005 [ Links ] 17. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Eseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-87. [ Links ]18. Gadomski AM, Bhasale AL. Broncodilatadores para la bronquiolitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [ Links ]1 19. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/Site/ promin/UCMISALUD/index.htm [ Links ] 20. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y niños pequeños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). [ Links ] 21. Corneli HM, Zorc JJ, Mahajan P, et al. For the Bronchiolitis Study Group of the PECARN. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med 2007; 357:331-9. [ Links ] 22. Castro-Rodríguez JA, Escribano Montaner A, Garde Garde J, et al. How pediatricians in Spain manage the first acute wheezing episode in an atopic infant. Results from the TRAP study. Allergol Immunopathol (Madr). 2005; 33:317-25. [ Links ] 23. Blom D, Ermers M, Bont L, et al.Corticosteroides inhalados durante la bronquiolitis aguda para la prevención de las sibilancias posbronquiolíticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).[ Links ] 24. Bronchiolitis in children: a national clinical guide. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf [Consulta: 13-11-2007]. [ Links ] 25. Diagnosis and management of bronchiolitis. Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1775-93. [ Links ] 26. Variabilidad en el manejo de la bronquiolitis en el primer nivel de atención público de la Argentina / Archivos argentinos de pediatría versión On-line ISSN 1668-3501 / Arch. argent. pediatr. v.106 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2008 Dr. Ricardo Bernztein, Lic. Ignacio Drake y Dra. Susana Elordi Programa Remediar, Ministerio de Salud de la Nación. Temas sobre asma y neumonologia Dígale NO a la automedicación.
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