Objetivo general

Objetivos específicos

• Modificar el ambiente para reducir elementos causantes  de stress.
• Disminuir iatrogenias e infecciones nosocomiales.
• Optimizar el apoyo al crecimiento y al desarrollo integral  del recién nacido prematuro.
• Promover la atención individualizada.
• Incrementar el conocimiento del equipo que presta los cuidados sobre el comportamiento y el desarrollo del recién nacido.
• Modificar rutinas y procedimientos para apoyar mejor el desarrollo neuromotor.
• Procurar confort y prevenir el dolor.
• Incrementar los periodos de descanso y periodos de sueño profundo
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal
• Disminuir el gasto calórico.
• Prevención de la hipotermia e hipertermia consiguiendo un ATN.

     1. -PLAN CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

A.  Proporcionar seguridad

A.1 Termoregulación

• Prevención de la hipotermia y el estrés por frío. Prevención de la Hipertermia.
• Conseguir un ambiente térmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O₂ es mínimo.

• Los Pacientes internados en la UCI Neonatal corren mayor riesgo de inestabilidad térmica debido a ciertos factores como:
  • PrematurezAnomalías congénitasSepticemiaAsfixia e HipoxiaCompromiso SNCAporte nutricional y calórico inadecuadoDisminución de los movimientos involuntarios
  • Inmadurez sistema termorregulación

>Cantidad deficiente de tejido adiposo subcutáneo



• >Hipotermia: En el prematuro, los signos son mas sutiles, pero sus efectos mas graves pudiendo ocasionar apnea e hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. Además el enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presión en la arteria pulmonar.

  >Cuadro Clínico:  Extremidad y tórax frío, Intolerancia alimentaria debido a la disminución de la motilidad intestinal (residuos, distensión abdominal); letargo, Llanto débil, cambios de coloración en la piel, Irritabilidad, Apnea y Bradicardia, dificultad respiratoria.

>Hipertermia: Este es un evento que puede suceder tanto en el RNT como en el prematuro.   Se define con una temperatura axilar de >37,5ºC,; con el esfuerzo del organismo por disipar calor, ocurre vasodilatación periférica  Puede ser en consecuencia de anomalías en el SNC, por sustancias tóxicas que afectan el centro de termorregulación, como en las infecciones bacteriana en las que se liberan toxinas o también se puede deber a condiciones ambientales, los cuales deberían ocurrir dado los sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores radiantes, los cuales presuponen siempre una buena enfermería.  

>Cuadro Clínico: Intolerancia alimentaria, disminución o aumento de la actividad, Irritabilidad, Llanto débil, Acidosis Metabólica, Taquicardia, Polipnea, deshidratación en casos graves.

>Ambiente Térmico neutral: >Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del RNT enfermo. Se ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y mejor incremento de peso en los prematuros. Mejora la evolución de cualquier recién nacido enfermo, ya que el RN no necesita incrementar ni disminuir los niveles naturales de reposo teniendo un consumo mínimo de oxígeno.

>Pérdida Calórica:

• La Termorregulación debe ser gradual, ya que el recalentamiento rápido puede producir vasodilatación periférica e hipotensión, lo cual afectará la perfusión de órganos vitales, comprometiendo aún más al recién nacido.Mantener el gradiente de temperatura entre el RN y el ambiente menor a 1.5ºC, ya que el consumo de oxígeno es mínimo con esta diferencia. Controlar la Temperatura del RN cada 30 minutos hasta que logre termorregulación para evaluar eficiencia del sistema utilizado.Colocar el sensor de temperatura alejado  de las áreas de grasa parda.  La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo.  Evitar zonas óseas. Es importante que el cuerpo del niño no esté colocado sobre la sonda, ya que originará falsas lecturas de la temperatura cutánea y enfriará la temperatura del aire y el cuerpo del RN.Mantener al RN en ayunas hasta que termorregule, ya que alteraciones metabólicas a causa de la hipotermia disminuyen la motilidad intestinal aumentando el riesgo de ENC.Calefactores Radiantes: Se conserva la temperatura corporal y permite acceso fácil, se utiliza el servocontrol.  Existen mayores pérdidas calóricas por convección y evaporación, que incrementan las pérdidas insensibles.  No es recomendable para prematuros.Ya que al utilizar humedad ambiental, nidos, cobertor plástico y manta sobre la incubadora se reduce la pérdida calórica facilitando la termorregulación, se sugiere mantener el ATN de la incubadora cerca del límite inferior.Se recomienda usar la modalidad de servocontrol en el neonato de bajísimo peso o del niño cuya temperatura fluctúa cuando se controla por métodos manuales controlando el aumento de temperatura lentamente manteniendo la temperatura cutánea abdominal en  36-36.5ºC.  La temperatura cutánea  es menor gracias a la vasoconstricción periférica.La medición de la temperatura debe realizarse simultáneamente midiendo: Temperatura axilar y cutánea abdominal.  Lo normal es que haya 0.5-1.0 ºC de diferencia entre temperatura cutánea y axilar (central).Se ha sugerido programar el servocontrol a 35-35.5ºC, que corresponde a la temperatura de las extremidades inferiores y colocar la sonda con gasa en un pie para disminuir las lesiones cutáneas que inevitablemente ocasiona el uso de telas adhesivas en el abdomen del RN.
• Mantener la temperatura del calefactor del ventilador entre 38-39 C, ya que el los circuitos del ventilador y TET se pierden 2ºC logrando administrar gases a 36-37ºC a los pulmones, lo cual es ideal.

• Evitar las pérdidas insensibles
• Mantener integridad de la piel

• En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, falta de equilibrio de líquido y electrolitos, lesión del estrato córneo superficial y posible absorción percutánea de tóxicos.

• Mantener humedades altas durante los primeros 10 días; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación. Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.
• Mantenimiento de la incubadora: cambiar al tercer día mientras utilizamos humedades altas y posteriormente cada siete días.

>A.3.- Control de signos vitales

• Mantener la integridad de la piel.Prevenir lesiones físicas y químicasMinimizar la pérdida insensible de aguaMantener estable la temperatura corporalPrevenir infecciones
• Protección de la absorción de agentes tópicos

• Factores que favorecen el deterioro de la piel: Alteración del riego o perfusión de tejidos, de la nutrición, Inmovilidad física, secreciones, humedad excesiva o escasa, retiro de telas adhesivas, punciones, puntos de presión, quemaduras químicas y térmicas debidas a sensores de temperatura y saturometría.Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de los prematuros es parecida a la RN a término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis. Factores de riesgo para presentar lesiones en la piel:
  • Edad gestacional <32 semanas Edema Uso de paralizantes (Pavulón) Uso de Tubo endotraqueal, CPAP nasal, SNG, SOG Vías venosas periféricasMonitores, electrodosCirugía reciente
  • Ostomia
  
  
• Causas Potenciales de lesiones en la piel:
  • Remoción de telas adhesivas Quemaduras químicas: extravasacionesAbrasión y FricciónDermatitis del pañal
  • Ulceras por presión

• >Limpieza de la Piel:
• Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra (mínimo una semana); para prevenir infecciones. >Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario y conviene esperar que su piel madure y de este modo no alterar su pH y función e>vitando el secamiento excesivo de la piel, la hiperestimulación, stress y fatiga. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro, dos veces a la semana. Evitar el uso de jabones alcalinos ya que alteran el pH  y pueden destruir la capa protectora ácida de la piel. La Limpieza de la piel procura efectos estéticos y antimicrobianos. Para mantener la piel área genital en óptimas condiciones:
  • Cambiar pañales frecuentemente. Utilizar pañales absorbentes.  Utilizar agua y algodón para el aseo. Estimule la alimentación con leche materna Uso de lubricantes que contengan petolatum o barreras que contengan oxido de zinc
  • >No utilizar productos no recomendados para neonatos.
  Para tratar dermatitis del pañal utilizar los siguientes métodos:
  • Identificar y modificar su causa.Proteger la piel utilizando una gruesa aplicación de barrera que contenga óxido de Zinc.
  • Utilizar una barrera libre de alcohol, basada en pectinas o hidrocloides por mínimo tres días, sin manipular.
• >Identificar candidiasis genital mediante la presencia de lesiones rojas satélites.  Esta dermatitis será más intensa si es cubierta por lociones oclusivas.  El tratamiento es la utilización de lociones antifúngicas, además se puede dejar expuesta y con luz.  No colocar pectinas o hidrocoloides (Duoderm).
  
  

Cuando sea necesario realizar asepsia con soluciones de yodo, utilizar el mínimo posible y sólo en el área específica, eliminar inmediatamente la solución después del procedimiento, limpiando el área con agua tibia.  A causa de la inmadurez de las capas de la piel, en especial del estrato córneo, es común que se produzcan quemaduras con soluciones a base de yodo, principalmente en los prematuros extremos.  También ocurre absorción a través de la piel.  Se recomienda evitar su uso y utilizar tintura de clorhexidina.

El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorción, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH, por lo cual debe ser utilizado en mínima cantidad como asepsia pre-procedimiento invasivo y retirado con agua estéril o suero fisiológico después del término.

• Monitorear con cuidado los sitios de punción, en el caso de infusión continúa monitorear cada hora.  Observar signos de infiltración (edema, isquemia, hipertermia local).
• De existir infiltración, retirar vía venosa inmediatamente.  Según la sustancia que se extravasó y el tiempo transcurrido, puede ocurrir necrosis del tejido con ruptura de la capa superficial y afección del tejido subcutáneo.  Los medicamentos más peligrosos son: gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, antibióticos e inótropos.
• Prevenir lesiones en la piel:
• Utilizar solamente cinta adhesiva adecuada para la piel sensible del recién nacido utilizando la mínima cantidad para fiar vías venosas, manteniendo un área libre para poder observar el sitio.> Se debe tener gran cuidado cuando se las quite humedeciendo con algodón y agua, para no desprender la epidermis y producir dolor. En los prematuros menores de 1000g, usar protectores o barreras cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la remoción de la epidermis.
• La tintura de Benjuí forma un vínculo potente entre el material adhesivo y la epidermis agravando el peligro de que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.  Es mejor no utilizar este producto en los RN pretérmino.

Cambiar los electrodos del monitor cardiaco solamente cuando no estén funcionando.  En prematuros extremos, utilizar sostén.Colocar apósitos adhesivos transparentes, tales como el Tegaderm en las eminencias óseas como las rodillas para evitar abrasiones en la piel.

Los cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras.  La presión prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y favorece lesiones en la epidermis, originado a veces necrosis local.

Prevenir quemaduras:

Cuando sea necesario utilizar el monitor transcutáneo de oxígeno, la rotación frecuente de la posición del sensor ayuda a prevenir quemaduras locales.> Para fijarlo utilizar gasa o algodón.  Evitar aplicar presión excesiva al fijar los sensores.

Fijar el sensor del servocontrol el área apropiada con una vigilancia continua de su fijación.

Prevenir pérdida insensible de agua:

Mantener al prematuro en incubadora ya que las cuna de calor radiante aumenta la pérdida insensible de agua a través de la epidermis.Usar humidificación y calor a través de la incubadora durante los primeros 10-15 días de vida.La humidificación recomendada en la incubadora se obtienen mediante mecanismos especiales, como en el caso de incubadoras con dispositivos portátiles, lavables con filtro que disminuyen la contaminación, especialmente con pseudomonas.

Aplicar una capa de crema a base de aceite mineral, lanolina y vaselina, sin fragancias ni sustancia preservantes.  (Aquafor)  Aplicar cada 12 horas en prematuros < 30 semanas una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.  En varios estudios la utilización de esta crema no tuvo influencia sobre infecciones cutáneas.

>A.5 Consideraciones ambientales

Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajación, la orientación espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual  y el desarrollo auditivo.

El feto crece en el interior de una cavidad muy débilmente iluminada, por el contrario, el niño ingresado en cuidados intensivos está expuesto permanentemente a la luz brillante, sin variaciones de intensidad entre el día y la noche. El uso de fototerapia y focos luminosos incrementa la intensidad de luz hasta cuatro veces por encima del nivel recomendable para el ojo adulto. En algunos  estudios, se ha observado que la exposición a la luz muy intensa puede producir daño al ojo inmaduro.Se ha demostrado que el disminuir la intensidad de luz, facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento del niño, aumenta los períodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso.

Durante las últimas 2 décadas, la Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los ruidos crónicos de una UCIN no debe sobrepasar los 45 decibeles.  Sin embargo, el típico ruido de una UCIN frecuentemente sobrepasa los estándares recomendados, llegando incluso a los 135 Db.

>Disminuir la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes y utilizando una intensidad que permita trabajar.Intentar aislar a los RN con Fototerapia de los demás RN para disminuir el estímulo Lumínico.Reducir las luces por determinados periodos o cubrir la incubadora casi totalmente para promover un ambiente más oscuro para promover el sueño profundo y descanso, facilitando también el ciclo día -noche.>Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una manta acolchada.  Es importante que también existan periodos de claridad moderada para la estimulación y la maduración de la retina.Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana pero actúan de caja de resonancia para los ruidos que se producen en la unidad.   Se ha relacionado el ruido con la aparición de hipoxemia, bradicardia y aumento de la presión intracraneana por lo que es preciso intentar la disminución del ruido en las unidades.Intentar aislar  a los RN graves de los más estables.Evitar ruidos bruscosCerrar puertas y ventanillas de la incubadora con suavidadEvitar el choque de las mesas, sillas soportes de suero y tabla contra la incubadora. No colocar objetos sobre la incubadora. (mamadera, oxímetro ect)Evitar golpear con los dedos la superficie de la incubadora.Hablar en tonos bajos y lo absolutamente necesario, No utilizar radio en la UCINColocar señales de advertencia en la unidad para recordar: SILENCIO.Responder rápidamente a las alarmas

>Favorecer los ciclos circadianos de los RN instaurando horarios de siesta y evitando estrictamente  procedimientos que se pueden diferir a otro horario, como por Ej.: Instalación de catéter central percutáneo.  Además se debe educar a los padres con respecto a la importancia del sueño del RN.

B. Proporcionar comodidad y bienestar

>B.1.- Evitar dolor

• Mejorar la calidad de cuidados.Procurar confort y prevenir el dolor.Disminuir el gasto calórico.
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal

• En el pasado se consideraba que el RN debido a su inmadurez neurológica, era incapaz de sentir dolor.  Estudios recientes revelan que los prematuros y RN de término tienen una capacidad nocioceptiva completa, por lo cual se han producido cambios importantes en las UCIN.  El complejo sistema nervioso del neonato muestra muy diversas respuestas a los estímulos ambientales.  Por esta causa, sus reacciones al dolor pueden describirse como conductuales en relación al dolor, estrés y estabilidad. El RN no debe sentir dolor.  Si es necesario se deben poner en práctica todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas para aliviarlo. 
• El dolor tiene como objetivo principal proteger y ocurre cuando existe una lesión tisular.  Las terminaciones nerviosas se encuentran en la piel y en otros tejidos.

Recién a mediados del siglo XX comenzaron a ser reconocidos el sistema sensitivo y las capacidades interactivas del recién nacido.  Als (1982) escribió sobre el modo de evaluar la individualidad y la comunicación del recién nacido.  La competencia de la habilidad para comunicar del recién nacido implica un grado de suavidad y modulación, así como la regulación y el aumento de las diferenciación de los cinco sistemas funcionales que podemos observar. 

Cada uno de estos sistemas interactúa con los otros y es indicador de que el paciente está preparado para la interacción y los procedimientos.  Saber identificar signos de stress y anticiparlos, puede hacer que el paciente que pasa por procedimientos estresantes mantenga y retorne más rápidamente a la estabilidad inicial existente antes del procedimiento.  No todos los signos de stress ocurren inmediatamente después de los procedimientos; muchas veces pasan 5-10 minutos antes que se manifiesten ciertos signos de stress e inestabilidad fisiológica, como la bradicardia y la apnea.

>Signos de stress:

Signos de dolor

• Muchas actividades e intervenciones en la unidad de Cuidados intensivos causan dolor.  De ellas, las más prevalentes son las punciones, intubaciones, colocación de sonda nasogástrica, eliminación de cintas adhesivas, aspiraciones. 

l entorno de la UCI se vuelve un sitio sobrecogedor que puede originar tensión y angustia en el neonato.  La estimulación excesiva puede hacer que el niño entre en un estado de hiporreflexia y así no presenta respuestas conductuales al dolor además con el tiempo afecta el sistema inmunológico, que es reducido, además de aumentar las hormonas del stress. 
Existen ciertos mitos con respecto al dolor en el neonato como los siguientes: Los RN no tienen memoria del dolor, es imposible la valoración objetiva, no se pueden administrar inocuamente analgésicos, y que el dolor es una experiencia subjetiva que los neonatos no pueden comunicar.

• Respuestas motoras incluyen retiro de una extremidad, pataleo, rigidez y cierre de puños, hipotonía. Manos abiertas que cubren las cara con las palmas hacia afueraExpresiones faciales y gesticulaciones como bajar las cejas, cierre fuerte de los párpados, surcos en la frente, abrir la boca, mentón tembloroso. Actividad frenética y desorganización.
• El llanto se modifica en su intensidad y duración y frecuencia alta. Llanto sin consuelo.

Signos fisiológicos inmediatos del dolor

• Reducción del Volumen Minuto y de la capacidad vital de los pulmones, con aumento de la PaCO2 y aumento de los requerimientos de oxígeno.Aumento de las demandas del sistema cardiovascular. (Aumento de la Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca).Aumento del metabolismo, lo que lleva a un desequilibrio del sistema endocrino, como el aumento o disminución de la glicemia.Respuesta del sistema nervioso simpático, que conduce a hipotensión arterial, cambios en la perfusión periférica, aumento o disminución de la temperatura corporal.
• La liberación de endorfinas durante el proceso también puede originar hipotensión o apnea.

• La evaluación del dolor debe ser considerada cono el quinto signo vital y debe evaluarse periódicamente, aunque sea un desafío.Uno de los problemas que surgen al utilizar los indicadores del comportamiento ante los estímulos doloroso está muy influenciada por la maduración neuromuscular y por la severidad de la enfermedad.
• >CRIES: validado para medir el dolor en el postoperatorio del RN, aun no tiene validez para medir el dolor en otros procedimientos dolorosos.

>NIPS: (Neonatal Infant Pain Scale) indicado para RNPT y RNT en las primeras seis semanas de vida.  Utilizada durante punción capilar en los estudios y falta aún más para otros estímulos.

El diferenciar entre el dolor e irritabilidad es uno de los mayores desafíos.  La siguiente tabla puede ser útil.

Signos de estabilidad

• Color estableRitmo respiratorio regularFrecuencia cardiaca regularPosición flexionada o recogidaMano en la caraMovimiento de la mano a la bocaSuccionarSonreírMirarTono y postura relajado
• Estado de sueño evidente