Asma y Neumonologia





Bronquiolitis
Información para padres

La Bronquiolitis es una infección de origen viral, de instauración aguda en la vía aérea inferior que compromete los bronquios más pequeños (denominados bronquíolos).

Afecta con más frecuencia a los niños menores de 2 años.
La prematurez y el bajo peso al nacer, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, la exposición al humo del tabaco, la vacunación incompleta y el hacinamiento son los factores que han demostrado tener mayor asociación con esta entidad clínica.

Comienza con un cuadro de catarro de via aérea superior, generalmente afebril, apareciendo luego de unos días (entre 2 y 5) el compromiso clásico de la vía aérea inferior.

Puede presentar signos y síntomas de intensidad variable que dependerán del niño y del tipo de virus.

Bronquiolitis

Cuanto más pequeño es el niño mayor es el riesgo de compromiso severo.

Mayores dificultades provoca la bronquiolitis cuando existe algun problema de salud previo de orígen cardíaco, pulmonar, niños prematuros, desnutridos, inmunodeficientes, etc..

En todos estos pacientes es fundamental la consulta precoz para evitar complicaciones que comprometan la vida.

Causas
El virus que con mayor frecuencia causa bronquiolitis es el Sincicial Respiratorio, que en adulto y niños mayores produce cuadros como resfríos o catarros.
Otros virus capaces de producir bronquiolitis son el Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus (este último puede ocurrir en cualquier época del año a diferencia del resto que predomina en estaciones de frío)

El Adenovirus puede provocar un cuadro grave llamado Bronquiolitis Obliterante.

Síntoma y Signos
  • Tos.
  • Aumento de la frecuencia respiratoria.
  • Dificultad para la alimentación.
  • Dificultad para dormir.
  • Presencia de ruidos respiratorios semejantes a silbidos (sibilancias).
  • Aumento del trabajo respiratorio con uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).
  • Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante, moviéndose el perímetro de las fosas nasales)
  • Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes en prematuro).

Siempre que un niño pequeño, sobre todo menor de 3 meses, presenta como síntoma tos deberá ser evaluado por un profesional para descartar patología de la vía aérea inferior, como la bronquiolitis o neumonia.

Pero atención... no toda tos significa neumonía o bronquiolitis , en general los catarros comunes son las causas más frecuentes de este molesto síntoma
.

Una clasificación práctica que se usó durante largo tiempo para evaluar el grado de compromiso respiratorio y la conducta a tomar es la relación del niño con la alimentación y el sueño.

Grado 1 = come y duerme sin dificultad
Grado 2 = dificultad para alimentarse sin afectar el sueño
Grado 3 = no come ni duerme.


En la actualidad se utiliza el Score de Tal para clasificar a los niños con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves , basándose en los datos de la
Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relación con el ciclo respiratorio y uso de los músculos accesorios.

El puntaje final de cada uno de estos ítems le permite al pediatra evaluar la gravedad del cuadro y decidir su manejo (ambulatorio o internación).

El Score de Tal es manejado por el pediatra o el neumonólogo infantil y de acuerdo al puntaje se habla de la gravedad o no de la bronquiolitis.

  • Si es menor o igual a 4puntos es Leve
  • De 5 a 8 puntos Moderado
  • 9 a 12 puntos Grave
    Excede a este artículo la colocación del Score ya que necesita para su manejo un adecuado entrenamiento clínico.

Existe en algunos centros la posibilidad de colocarle al niño un sensor en sus dedos que se llama Oxímetro de pulso o Saturómetro.
Este aparato es muy útil para orientarse en cuanto a la adecuada oxigenación de la sangre.
Por lo que se desprende que también es muy util para ayudar a definir conductas de internación y seguimiento de estos pacientes.
Es un método no invasivo y tiene buena aceptación en los niños.
Cada día son más los centros médicos y consultorios que disponen de este elemento de ayuda.


Tratamiento
Consiste en medidas de sostén y aporte de oxígeno en los pacientes que requieren internación.
En cuanto al uso de medicamentos es un tema de controversia.
Habitualmente se usa medicación broncodilatadora como el salbutamol, fenoterol, salmeterol, etc.
Medicamentos que se administran por via inhalatoria, ya sea por medio de un nebulizador o bien por medio de un aerosol por aerocamara
Recomendamos visitar Como nebulizar a un niño terrible y uso de gotitas para nebulizar para completar en algo más la presente lectura.

En caso de niños con episodio de bronquiolitis y antecedentes de patología pulmonar previa a la medicación broncodilatadora se le podrá sumar el uso de corticoides (repetimos que son útiles si ya existen antecedentes de patología pulmonar previa, niños con Bronquitis Obstructiva a Repetición o Asma).
En los niños que tienen su primer episodio de bronquiolitis los corticoides no son útiles.


Las medidas de sostén son fundamentales
El pacientito debe recibir un adecuado aporte de líquidos.
Su alimentación deberá ser fraccionada y a menor volúmen (menos alimentos y líquidos por vez pero más veces en el día); esto se realiza para disminuir el esfuerzo respiratorio y para impedir la posibilidad de aspiración secundaria a vómitos.
En caso de presentar fiebre se deberá recurrir a los antitérmicos habituales.

IMPORTANTE
No automedicar al niño con descongestivos, jarabes para la tos, expectorantes, mucolíticos, etc.
Estos medicamentos usados sin supervisión pueden complicar el cuadro.


Si su hijo presenta tos, respiración rápida o dificultosa, se agita, dificultad para alimentarse y/o dormir, cambios de coloración de la piel debe consultar precozmente a su médico de cabecera.


Discusiones y pensamientos sobre tratamiento en la bronquiolitis

En la actualidad hay controversia sobre el tratamiento de la bronquilitis, que las nebulizaciones si, que las nebulizaciones no, otros a favor o encontra de los aerosoles con aerocamara, etc.

Antibioticos para la bronquiolitis?

En una una revisión sistemática no encontró ninguna evidencia que sustente el uso de antibióticos en la bronquiolitis, por lo que es ilógico que sea el grupo terapéutico más prescripto ( 48,4% de las recetas).14
Sólo se reservan en caso de existencia de complicaciones como la otitis media, o ante presencia de neumonía bacteriana o neumonitis a micoplasma

El tratamiento con antibióticos de las infecciones respiratorias virales es la causa más frecuente de uso inapropiado de medicamentos.15
Los antibióticos empleados en forma abusiva tienen un efecto deletéreo contra su propia efectividad, de allí que la resistencia a los antimicrobianos fuera declarada por la OMS como uno de los problemas de salud pública más graves del mundo.16
Las cifras más elevadas de resistencia se asocian con el mayor consumo.17 Por otro lado, el uso de antibióticos se asocia a riesgo de efectos adversos y a un gasto directo inútil.

Broncodilatadores en gotas para nebulizar o en aerosol
El salbutamol se prescribe en el 41,4% de las recetas, a pesar de que los datos fallan en demostrar efectos consistentes y son controvertidos.
En EE.UU , los broncodilatadores se utilizan frecuentemente en la bronquiolitis, pero no en el Reino Unido.
El Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría concluye que, si bien aún persiste controversia sobre el beneficio del uso de broncodilatadores -salbutamol nebulizado o aerosol con espaciador- en niños con bronquiolitis, recomienda su empleo.1

Sin embargo, en una revisión sistemática, donde fueron incluidos 22 ensayos clínicos controlados con 1.428 lactantes, se muestra que los broncodilatadores tienen un mínimo efecto clínico en la internación por bronquiolitis o el promedio de días de estada. En ocho ensayos clínicos controlados, con 468 niños, no hubo beneficios en los puntajes clínicos del grupo tratado respecto al placebo.
Tampoco hubo resultados positivos en cuanto a oxigenación, tasa de internaciones ni duración de las internaciones.

El salbutamol inhalado, cuando induce una mejoría, es a corto plazo en algunas bronquiolitis leves-moderadas, y parece actuar sólo en un subgrupo de pacientes (1 de cada 4).
Los revisores plantean sesgos a favor de los broncodilatadores, debido a la posible presencia de niños sibilantes asmáticos.18

El Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas del Ministerio de Salud de la Nación recomienda, por mayor efectividad y seguridad con menores costos, la utilización del broncodilatador con aerosol con espaciador -y no nebulización- , lo que se cumple sólo en 25% de las recetas.19

Uso de Corticoides
Otro punto de controversia es el uso de corticoides en la bronquiolitis, prescriptos en 21,1% de las recetas con diagnóstico único de bronquiolitis.
A pesar de su amplio uso, según el consenso de la SAP (Sociedad Argentina de Pediatría) , los corticoides no han demostrado efectos en la evolución clínica de estos pacientes.1
Una revisión sistemática del Grupo Cochrane tampoco encuentra beneficios en el uso de corticoesteroides en las bronquiolitis virales comparados con placebo en ninguno de los resultados.20

Un reciente ensayo clínico aleatorizado, controlado, a doble ciego y multicéntrico, en 20 hospitales estadounidenses comparó la eficacia de una dosis oral de dexametasona oral contra placebo en 600 lactantes con bronquiolitis moderada-grave.

No se encontraron diferencias en la tasa de hospitalización; ambos grupos experimentaron mejoría durante la observación, sin diferencias significativas, y las diferencias encontradas con significación estadística fueron consideradas clínicamente irrelevantes.
Estos resultados se mantuvieron cuando se hizo el análisis por subgrupos (pacientes con/sin antecedentes personales de atopía; con/sin antecedentes familiares de asma; virus sincicial respiratorio +/-).21

A pesar de estas evidencias, los corticoides en la bronquiolitis son frecuentemente utilizados en la práctica clínica, tanto por vía sistémica como inhalados, en las recetas del Programa Remediar y en la bibliografía internacional.22

Es difícil interpretar el uso de budesonide en 6,5% de las recetas con diagnóstico de bronquiolitis, ya que hasta la fecha, los corticoides inhalados tampoco han demostrado efecto terapéutico en la prevención de las sibilancias recurrentes en asociación con la infección viral.23

Hay guías basadas en evidencia sobre bronquiolitis de publicación reciente y acceso libre, como la de SIGN24 o la de la Academia Estadounidense de Pediatría25 que recomiendan, como medidas farmacológicas: antitérmicos, oxigenoterapia, no indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados), bromuro de ipratropio, ni antibióticos.
Respecto a los broncodilatadores b2 inhalados (por ej. salbutamol) recomiendan no prescribirlos de forma sistemática, realizar prueba terapéutica en los casos moderados, y mantenerlos sólo si hay respuesta positiva en una escala de gravedad clínica.
Las guías argentinas como el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas o la Guía de la Sociedad de Pediatría 1 no son recomendaciones basadas en datos rigurosos, sino en consensos de expertos.
Sus pautas no tienen la misma fuerza, lo cual hace menos probable su aplicación. Este hecho y las contradicciones entre las guías pueden explicar otra observación de este estudio: la gran variabilidad de la práctica clínica en cuanto a diagnósticos de bronquiolitis y prescripciones desagregados por provincia


Bibliografía


1. Sociedad Argentina de Pediatría: Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiología, Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argent Pediatr 2006; 104(2):159-176.  [ Links ]

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26. Variabilidad en el manejo de la bronquiolitis en el primer nivel de atención público de la Argentina / Archivos argentinos de pediatría
versión On-line ISSN 1668-3501 / Arch. argent. pediatr. v.106 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2008
Dr. Ricardo Bernztein, Lic. Ignacio Drake y Dra. Susana Elordi
Programa Remediar, Ministerio de Salud de la Nación.

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