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Migraña en niños y adolescentes

Se define como migraña a la preencia de una cefalea aguda, recurrente, caracterizada por un dolor pulsátil moderado a severo, asociado a palidez, náuseas, vómito, malestar ante los sonidos (sonofobia), malestar ante la luz (fotofobia) y somnolencia.

En 1988 la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) logra establecer criterios diagnósticos específicos para los adultos que luego fueron revisados y adapatados para aplicar en pacientes de edad pediátrica.
A. Al menos 5 episodios que cumplan B a D

B. Duración de 30 a 48 horas


C. Cefalea con al menos dos de las siguientes características:
1. Localización bilateral (frontotemporal) o unilateral
2. Pulsátil
3. Intensidad moderada a severa
4. Incremento con la actividad física


D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes:
1. Náuseas o vómito
2. Fotofobia o sonofobia

Epidemiología

La prevalencia de las cefaleas en general va aumentando a medida que transcurren las diferentes edades pediátricas como se ilustra a continuación:
  • Menores de 3 años: 3 - 8 %
  • Menores de 5 años: 15 - 19,5%
  • Menores de 7 años: 37 - 51,5%
  • De 7 a 15 años: 57 - 82 %
La prevalencia de migraña también se incrementa con la edad, siendo de 1,2 a 3% en menores de 3 años y de 4 a 11% en las edades de 7 a 15 años. En términos generales se consideraba que la migraña era igualmente frecuente entre los géneros antes de la pubertad y que después de la misma las mujeres eran las más afectadas; sin embargo algunos estudios de incidencia muestran diferencias importantes tanto en las frecuencias como en las edades de presentación6, 23 (tabla 1). Como se diagnostica

El profesional interroga y realiza una historia clinica completa y dirigida ayuda en forma significativa a orientar el diagnóstico de las cefaleas en general y de la migraña en particular.
En la entrevista se tienen que tener en consideración especial los siguientes puntos: Edad de inicio, localización del dolor, duración, horario de presentación, frecuencia semanal o mensual, sintomatología asociada, severidad, tipo o carácter del dolor, factores precipitantes, medidas de alivio utilizadas y antecedentes patológicos y familiares16.


Habitualmente la migraña no se presenta en menores de 3 años, no tiene una localización occipital, suele presentarse en las horas de la mañana, no tiene una frecuencia diaria, su duración es corta de 30 minutos a pocas horas, con frecuencia impide las actividades rutinarias de los niños, se asocia a náuseas, vómito, fotofobia, sonofobia y se incrementa con el ejercicio. Con bastante frecuencia existen antecedentes familiares de migraña y de hecho se postula un fuerte componente genético como factor etiológico.


Factores que precipitan un cuadro de migraña
  • La exposición solar prolongada
  • El trasnocho o la falta de sueño reponedor
  • La ansiedad, el temor y la preocupación
  • El ayuno
  • Algunos alimentos que contienen tiramina, glutamato monosódico, aspartame o feniletilamina como los quesos, las carnes ahumadas, los enlatados, los condimentos, las salsas, los productos dietéticos y los chocolates.
  • Ejercicio exhaustivo y la fatiga
  • Cambio de altitud o de presión barométrica
  • La menstruación
  • Cambios de iluminación como con la televisión, las computadoras o las discotecas
  • Algunos olores
El examen físico, tanto general como neurológico debe ser completo poniendo mayor cuidado en los aspectos de peso y talla; perímetro cefálico; percusión , palpación y auscultación del cráneo; palpación de la articulación temporomandibular; inspección de la cavidad orofaríngea; determinación de los signos vitales en especial de la presión arterial; la inspección cutánea y la evaluación del fondo de ojo.

Sólo una acertada aproximación al paciente con cefaleas va a permitir llegar a un diagnóstico definitivo, o por el contrario determinar si se requieren estudios complementarios. Para la migraña en particular los estudios de neuroimágenes y de electroencefalografía, así como otros exámenes de laboratorio no tienen mayor relevancia.


Sin embargo si durante la anamnesis o al examinar el paciente se encuentran síntomas o signos de alarma, entonces estas ayudas paraclínicas toman un valor muy relevante. Los síntomas o signos de alarma son:
  • Cambio en el patrón de frecuencia e intensidad del dolor
  • Dolor que despierta al paciente
  • Dolor al despertar en las mañanas
  • Inicio súbito e intenso del dolor
  • Dolor que aumenta o disminuye con los cambios de posición
  • Ausencia de respuesta a la medicación habitual
  • Cambio del comportamiento o de su desempeño académico
  • Alteración al examen físico neurológico
  • Presencia de papiledema
  • Vómito “fácil” sin náuseas
  • Lesiones cutáneas sugerentes de síndrome neurocutáneo
El mayor temor de las familias y a veces del médico es que el dolor sea una manifestación de una lesión expansiva o tumoral en el sistema nervioso, sin embargo es muy raro que una cefalea de origen tumoral se manifieste sin ningún otro tipo de alteración neurológica. Es interesante saber que la presencia de migraña secundaria a procesos tumorales es infrecuente.

Cuadro Clinico

Hay varios tipos de migraña: la clásica (con aura) se ve en 17% de ellas, la común (sin aura) es la más frecuente constituyendo el 80% de las migrañas. La cefalea cluster, con congestión nasal, lagrimeo, inyección conjuntival y fotofobia, es menos frecuente, y la migraña oftalmopléjica compromete el III par y se acompaña de ptosis. El síndrome de Alicia en el País de las Maravillas, es un tipo particular de aura, consistente en que los objetos aparecen más grandes o más pequeños.


La cefalea tensional es la más común de las cefaleas recurrentes, correspondiendo al 90% de las cefaleas agudas o recurrentes en niños; 15% de ellas ocurren en menores de 10 años. Duran desde 30 minutos a varios días, con una frecuencia de más de 15 veces al mes; no son muy intensas, siendo bilaterales, persistentes y se acompañan de sensación de opresión o constricción alrededor de la cabeza. No presentan náuseas ni vómitos, y no altera las actividades habituales del individuo, excepto que producen fatiga. El examen físico es normal y se alivian en ambiente de menos estrés. Aumentan en relación al factor desencadenante, por ejemplo aumenta en la mañana por problemas escolares y en la tarde al existir una disfunción familiar. Aparte de estrés y problemas psicológicos, se piensa que habría también una disfunción en el sistema 5HT, inducido por factores externos. En un buen porcentaje de pacientes, se mezclan las cefaleas vasculares con las tensionales, denominándose por algunos como mixtas.


La cefalea por hipertensión intracraneana, típicamente descrita como progresiva, matinal, asociada a vómitos y náuseas matinales que la alivian, ocurren solo en algunos pacientes. La tos, micción y defecación aumentan esta cefalea. Generalmente aparecen otros signos cuando se deben a un tumor, como es compromiso de la marcha, diplopia, ataxia, alteración de nervios craneanos, etc. El fondo de ojo muestra edema de papila aun cuando sea una hipertensión intracraneana idiopática, en esta última las neuroimagenes son normales.


La cefalea debido a otras enfermedades, va ha estar asociada a cierta signología clínica, como sucede en las otitis, sinusitis, fiebre tifoídea, hipertensión arterial o disfunción temporo-mandibular, entre otras.



Diagnóstico

Como en toda la medicina la anamnesis es fundamental, pues nos permite aproximarnos al diagnóstico en más del 90% de los casos. El examen físico debe ser completo, incluyendo fondo de ojo, presión arterial y visión de la piel. De los exámenes de laboratorio la neuroimagen es fundamental cuando se sospecha cefalea por hipertensión endocraneana o en cefaleas en niños menores de 5 años. El electroencefalograma ofrece poca ayudas a no ser que se esté sospechando una comicialidad. Exámenes de otras especialidades como Rx senos paranasales en caso de sinusitis, pueden ser necesarios.


El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente entre migraña, cefalea tensional, síndrome de hipertensión endocraneana o por otras causas como vómitos cíclicos, vértigo paroxístico benigno y otros.


Tratamiento
En el tratamiento de la migraña se contemplan tres aspectos importantes como son: las explicaciones del diagnóstico y las medidas no farmacológicas, las medidas farmacológicas abortivas (agudo) y el tratamiento con medicación profiláctica (preventivo)


Tratamiento Agudo

Las medidas no farmacológicas están encaminadas a evitar los factores pecipitantes previamente descritos. Además se recomienda el uso de un calendario de cefaleas donde se anotan los días, la hora, la duración y las características de cada episodio. Esto permite afinar aún más el diagnóstico, tomar medidas preventivas más precisas y evaluar el tratamiento farmacológico abortivo como profiláctico.
Por otra parte se da la recomendación de tomar la medicación analgésica al inicio de la cefalea y no esperar a que el dolor sea muy intenso.

En el manejo del cuadro de migraña agudo, de las primeras conductas que se recomiendan es dormir o descansar. Desde el punto de vista farmacológico, la terapia se puede dividir en abortiva y profiláctica.
En relación a la terapia abortiva de la migraña, en la mayoría de los casos leves basta el empleo de analgésicos simples, entre estos están el ibuprofeno y acetaminofeno (paracetamol).
En algunos casos el uso crónico de analgésicos puede inducir la aparición de cefalea de rebote, fenómeno que solo ocurre en pacientes migrañosos.
Algunos antiinflamatorios no esteroidales como el naproxeno, también son utilizados. Estos medicamentos deben ser administrados precozmente ya que una vez iniciado el ataque, la motilidad gástrica y la absorción se reducen, disminuyendo la efectividad de los analgésicos orales.
Si las náuseas y vómitos son intensos, está indicado junto con los analgésicos, el uso de antieméticos como metoclopramida o clorpromazina intramuscular.

Los derivados ergotamínicos (por ej. Migral) deben ser evitados en niños menores de 6 años,
Algunos de los medicamentos recientemente incorporados para el manejo agudo de la migraña son los triptanos, agonistas específicos de los receptores serotoninérgicos 5HT. El sumatriptán es uno de ellos, se utiliza en dosis subcutánea o spray nasal, y cuando existen abundantes vómitos, puede ser una alternativa en niños escolares.


Tratamiento Preventivo

En el tratamiento farmacológico profiláctico de la migraña, lo primero es considerar la frecuencia del síntoma, pues estaría indicado si se presenta más de 2 a 3 veces al mes. Debe considerarse también el grado de interferencia con la vida normal del niño, como es el ausentismo escolar o la falta a reuniones sociales o deportivas por su cefalea. También estaría indicado en aquellos jóvenes que tienen migrañas complicadas.

El medicamento más comúnmente utilizado ha sido el beta bloqueador propanolol, los Bloqueadores de los canales de calcio como la flunarizina en la noche .


En aquellos pacientes en la cual su jaqueca se asocia a síntomas depresivos, se indican antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina
Estudios recientes han demostrado que la vitamina B2 (rivoflavina), tendría efectos preventivos de la jaqueca.

En menores de 6 años se ha utilizado la ciproheptadina: dos o tres veces al día con buena respuesta, aunque puede provocar cierta somnolencia y aumento del apetito.

Ya que la migraña en niños tiene una alta tasa de remisión, cada cierto tiempo hay que considerar la suspensión del medicamento de mantención, especialmente al final del año escolar o después de haber mantenido los medicamentos por 2 a 6 meses.



Fuentes

1. Davidoff RA: Migraine: Manifestations, Pathogenesis, and Management Contemporary Neurology Series. F.A. Davis Company, Philadelphia 1995.

2. Molofsky WJ: Headaches in children. Pediatrics Annals 1998; 27: 614-21.


3. Forsyth R, Farrell K: Headache in childhood. Pediatrics in Review 1999; 20: 39-45.
[ Medline ]

4. Barlow CF: Migraine in the infant and toddler. J Child Neurol 1994; 9: 92-4.
[ Medline ]

5. Rothner AD: The migraine syndrome in children and adolescents. Pediatr Neurol 1986; 2: 121-126.
[ Medline ]

6. Gladstein J, Holden EW, Winner P, Linder S: Chronic daily headache in children and adolescents: current status and recommendations for the future. Pediatric Committee of the American Association for the Study of Headache. Headache 1997; 37: 626-9.

7. Rev. chil. pediatr. v.71 n.1 Santiago ene. 2000 - Dr. TOMÁS MESA L. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062000000100011&script=sci_arttext

8. Migraña en niños y adolescentes Dr. Jaime Carrizosa Moog Neurólogo Infantil Hospital Universitario San Vicente de Paul. Medellín
http://encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria36401migrana.htm%20


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