| Cirugia simplificada o hospitalizacion breve en pediatria |
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| Jueves, 26 de Marzo de 2009 21:00 | ||
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Dres. Jorge Fiorentino, Pablo López, Gustavo Torrente, Luis Moggi y Darío Aquiles ( Areas de Cirugía Pediátrica y Anestesiología Infantil de la Clínica Bazterrica Bs As -Argentina) RESUMEN Se presenta la experiencia realizada con un grupo de 296 pacientes internados en forma consecutiva, durante el periodo comprendido entre abril de 1996 y mayo de 1997, en la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Bazterrica de Buenos Aires. La estancia media ( EX ) de permanencia en el bloque quirúrgico de cirugía simplificada fue de 3.6 horas. (periodo en horas de internación). Sólo 8 pacientes ( 2.7 % ) tuvieron que ser transferidos a la unidad de internación pediátrica para su control postoperatorio debido a no cumplir con los criterios preestablecidos para otorgar el alta, no registrándose complicaciones mayores como recidivas herniarias, infecciones, o accidentes relacionados con el acto anestésico. El nivel de satisfacción de los padres luego de realizada la cirugía fue más que alentador en cuanto al concepto de la sistemática operacional e instalaciones. Los padres de 254 pacientes ( 85.8 % ) respondieron satisfactoriamente cuando se les preguntó si volverían a utilizar las mismas instalaciones de requerir operaciones futuras. Veintiséis ( 8.7 % ) contestaron afirmativamente pero con algunas reservas y 16 ( 5.6 % ) desestimaron la posibilidad de volver a utilizar este sistema. Consideramos muy útil ofrecerle a los padres cartillas con toda clase de informes a cerca de aspectos relacionados con la anestesia y cirugía a realizar, explicando alcance y propósito de dicho procedimiento. Al alta, llevaron claras instrucciones junto con los teléfonos de enlace para consultas inmediatas, y en todo momento, con el cirujano y el anestesiólogo Las bondades comprobadas en relación con esta modalidad de atención, están relacionadas fundamentalmente con el confort psicosocial del niño y su grupo familiar, abaratamiento de costos, disminución del riesgo potencial de infección hospitalaria, descomplejización técnico administrativa y optimización de la unidad pediátrica de internación general y quirófano central. INTRODUCCION "Definimos la cirugía simplificada o de hospitalización breve ( también llamada de corta estancia planificada, ambulatoria o efectivizada en hospital de día) a la realizada en un centro asistencial que efectúa procedimientos operatorios electivos con un breve periodo de observación posterior, internando al paciente y otorgándole el alta el mismo día, requiriendo anestesia general, local o regional." (1-2-3 ) A pesar de haber sido probadamente efectiva desde sus comienzos ( 2 -3 ), en nuestro medio no es una modalidad adoptada definitivamente dentro de los hospitales generales de niños, lugares donde llamativamente podrían esperarse buenos resultados a bajos costos. Algunos de los motivos por los cuales se dificulta la implementación exitosa de este sistema ( 4-5 ) podrían estar relacionados a la falta de una adecuada difusión médica a cerca de los beneficios psicosociales que la cirugía de internación breve provee, la lejanía del domicilio hasta el centro de atención y, la falta de medios propios de locomoción para regresar a su domicilio. Desde hace más de un año enfrentamos el desafío de poner en marcha un programa quirúrgico rediseñado, para satisfacer la demanda de pacientes que fueron por sus condiciones y patologías elegidos para operarse, tratando de ofrecer una prestación de alta calidad, dentro del contexto relación costo - beneficio más favorable. MATERIAL Y METODOS Se presenta un estudio retrospectivo cerrado no comparativo de 296 pacientes internados en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre abril de 1996 y mayo de 1997, en la Clínica Bazterrica de Buenos Aires. El modelo de unidad quirúrgica utilizado fue integrado al bloque quirúrgico, con las siguientes características: Unidad Funcional Quirúrgica: características de la planta física
Normas de preparación pre quirúrgica utilizada ( 7 ) 1. Higiene : baño con jabón antiséptico 24 horas antes de la cirugía o jabón blanco de lavar. ( Los pacientes menores de 6 meses utilizaron el jabón de glicerina. ). 2.Alimentación : en la ingesta previa a la cirugía (última comida antes del ayuno) se indicaron caldos desgrasados, vegetales, cereales y lácteos descremados, evitándose las grasas y las carnes rojas. Dentro de los alimentos líquidos se sugirió ofrecer agua azucarada, té claro, y jugos de fruta sin pulpa en cantidades moderadas. 3.Ayuno : definimos el ayuno como la prohibición absoluta de ingerir cualquier alimento líquido o sólido, golosinas de ningún tipo, no mascar chicles y no beber ni siquiera agua. AYUNO PREVIO INDICADO SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Edad Sólidos y leche Líquidos claros Menores de 6 meses 4 horas 3 horas 6 meses a 3 años 5 horas 4 horas Mayores de 3 años 6 horas 6 horas Línea de proceso ideada para pediatría.
Criterios evaluados para otorgar el alta: ( 2-3 )
Se presenta un grupo de 296 pacientes internados en forma consecutiva durante el periodo comprendido entre abril 1996 y mayo 1997, en la Clínica Bazterrica de Buenos Aires. Sobre un total de 502 cirugías realizadas, 296 ( 58.9 % ) fueron efectuadas con la modalidad descripta: corta estancia, simplificada o ambulatoria. El rango de edad osciló entre 3 meses a 16 años con una media de 4.3 años. Los procedimientos más frecuentes fueron las herniorrafias, hidroceles, postioplastias y exéresis de lesiones de piel. El número de cirugías realizadas por especialidad es la que se detalla en la fig. n° 1. Figura n° 1: Número de cirugías realizadas por especialidad.· Anestesia : ( 8 -7-8 ) Cuarenta y ocho pacientes ( 16.2 % ) fueron intervenidos con anestesia local infiltrativa o locoregional y 248 ( 83.8 % ) con anestesia general inhalatoria. ( Figura n° 2) La inducción anestesiológica para este último grupo de pacientes, fue realizada junto a sus padres y en el 63 % de los casos (pacientes con menos de 25 kg.) con inhalatorios. Los pacientes con más de 25 kg. requirieron inducción EV e, ingresaron a quirófano con un parche de EMLA en el sitio de venopuntura escogido. La incubación fue realizada con relajantes no despolarizantes de acción intermedia 9 (Atracurio-Vecuronio-Rocuronio). Al comienzo de la cirugía se infiltró la zona quirúrgica (bloqueo nervioso periférico) con Bupivacaína (Duracaine R 0.25 y 0.50 %) a dosis de 1 a 2 mg - Kg. Con este procedimiento solo 9 pacientes de un total de 262 ( 3.4 % ) requirieron analgesia adicional antes del alta. Figura n° 2: Tipos de anestesia realizadas (n: 296 pacientes) El mantenimiento se llevó a cabo con intubación orotraqueal, mascarilla facial o laríngea según consideración del médico anestesiólogo a cargo. El tipo escogido de inducción y mantenimiento para el grupo de lactantes y niños mayores no mostraron diferencias estadísticamente significativas. La analgesia postoperatoria fue controlada teniendo en cuenta el nivel cognitivo, la capacidad de expresión verbal y las conductas de cada paciente 9.
En los casos que se necesitó reforzar la acción analgésica se utilizaron diferentes tipos de analgésicos comunes de acuerdo a la edad y utilización previa de los mismos. Curación de las heridas operatorias La cura plana al finalizar la cirugía fue impermeabilizada con apósitos transparentes ( TegadermR) obteniéndose un excelente resultado en cuanto a aceptación tisular, duración y hermetismo de la herida. Estancia en unidad de internación breve La estancia media ( EX ) de permanencia en el bloque quirúrgico de cirugía simplificada fue de 3.6 horas (periodo en horas de internación). Los pacientes que debieron ser transferidos a la unidad de internación pediátrica general fueron excluidos del análisis de esta variable. Transferencia a unidad de internación general Sólo 8 ( 2.7 % ) pacientes tuvieron que ser transferidos a la unidad de internación pediátrica para su control postoperatorio debido a no cumplir con los criterios preestablecidos para otorgar el alta. De estos 8 pacientes, 3 pertenecían a cirugía general y urológica, 2 a cirugía plástica, 2 a otorrinolaringología y 1 a traumatología. Complicaciones Las complicaciones observadas en el periodo postoperatorio fueron de índole menor y se circunscribieron a hematomas, enrojecimiento e inflamación de las heridas, dolor puntual en el sitio de infiltración anestésica y secreciones serohemáticas en 14 pacientes ( 4,7 % ). No hemos registrado infecciones con secreciones purulentas, accidentes anestesiológicos, ni recidivas quirúrgicas. Grado de satisfacción: ( 10 -11 -12 ) El nivel de satisfacción de los padres luego de realizada la cirugía fue más que alentador en cuanto al concepto de la sistemática e instalaciones. 254 ( 85.8 % ) padres respondieron muy positivamente cuando se les preguntó si volverían a utilizar las mismas instalaciones de requerir operaciones futuras. 26 ( 8.7 % ) contestaron afirmativamente pero con algunas reservas y 16 ( 5.6 % ) desestimaron la posibilidad de volver a utilizar este sistema. Las causas que motivaron la negativa, la valoramos como falla de contención del grupo familiar, sensación de inseguridad al alta, domicilio alejado, falta de información adecuada respecto de los alcances y bondades del método, especialmente en todos aquellos profesionales que no utilizan información general e indicaciones impresas (gacetilla pre y post quirúrgica). El grado de inseguridad que mostraban los padres cuando se les otorgaba el alta no mostró diferencias estadísticamente significativas respecto a sus edades y condición socioeconómica - cultural. Auditoría Una auditoría y control de calidad externa está representada por personal de los diferentes sistemas prepagos que visitan nuestros pacientes y son los más fehacientes corroboradores del grado de satisfacción real de padres y pacientes. DISCUSION Esta modalidad operatoria es una forma innovadora de asistencia sanitaria que responde a una demanda de servicios muchas veces insuficientemente atendidos ya que son los procedimientos susceptibles de cirugía ambulatoria los que componen mayoritariamente las largas listas de espera de hospitales, clínicas y sanatorios. La cirugía ambulatoria demuestra ser eficaz, segura, económica y con un bajo índice de complicaciones(3-5-7-12). Actualmente está aumentando el interés por este tipo de cirugías llegando a representar en algunos centros el 50 - 70 % de los actos quirúrgicos pediátrico ( 2-4-12). Las ventajas observadas de la cirugía simplificada están en directa relación con el confort psicosocial del niño y su familia, una evidente disminución del riesgo de infección nosocomial y la posibilidad de realizar tratamientos quirúrgicos con un menor costo, manteniendo la calidad, seguridad y nivel de cuidados perioperatorios que cada paciente necesite.( 13-14 ) Esto ha sido posible gracias a las mejoras en el campo de la anestesiología, la depurada técnica quirúrgica y la incuestionable calidad de los productos empleados. Esta modalidad operatoria ha representado el 58.9 % de las cirugías pediátricas realizadas para este periodo, cifra que en comparación con la informada por otros servicios, es de importante consideración. La cirugía otorrinolaringológica dentro del contexto de la cirugía simplificada debe contemplar aspectos especiales, puesto que las adenoidectomías o amigdalectomías pueden potencialmente provocar hemorragias en las vías aéreas superiores (3) durante las primeras 24 horas de su realización. Este tipo de observación nos hace replantear su utilidad si no se cuenta con supervización médica permanente. Las pruebas de laboratorio (riesgo quirúrgico) que se solicitan de manera indiscriminada y rutinaria en niños sanos, pensamos que muy poco aportan. Estos estudios indicados en mayores de 5 años de edad no son necesarios( 3-12-13-14-15-16 ) y se siguen practicando en nuestro medio por razones médico legales junto a un vacío judicial real. La valoración preoperatoria se debe fundamentar principalmente en un minucioso examen físico, jerarquizando el examen del aparato cardiovascular y respiratorio, responsables en la mayoría de las veces de complicaciones anestesiológicas.( 15-16 ) La categorización del riesgo quirúrgico que se utilizó fue la propuesta por la Asociación Americana de Anestesiología ( ASA ) por consenso y utilización internacional ( 5 ) . Consideramos relevante la entrevista previa a la cirugía con el médico anestesiólogo, quien es el especialista más adecuado para evaluar la capacidad de tolerancia al estrés perioperatorio del niño y la relación médica que ha generado redujo a casos aislados la necesidad de utilizar premedicación anestésica. Dado que los resultados son similares al programa de cirugía con ingreso y que la cirugía ambulatoria bien realizada abarata los gastos de hospitalización, puede valorarse como positiva la utilización de la misma, en pacientes con riesgo quirúrgico evaluados como ASA I o ASA II.( 5 - 6- 7 ) El siguiente estudio preliminar trata de aportar información para mejorar y optimizar, si fuera posible, el programa de cirugía evaluado. CONCLUSIONES Con la experiencia acumulada durante el periodo descripto hemos arribado a las siguientes conclusiones:
BIBLIOGRAFÍA
A todo el personal Técnico Administrativo de la Unidad de Cirugía Ambulatoria de la Clínica Bazterrica que tanto hacen por el buen funcionamiento de nuestra tarea cotidiana. A las enfermeras de sala e instrumentadoras de quirófano, colaboradoras incondicionales de nuestra labor. Al Dr. Luis Fumagalli pionero de la cirugía infantil simplificada y permanente inspirador y guía de nuestros trabajos.
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| Última actualización el Jueves, 26 de Marzo de 2009 21:00 |
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