filesmonster.biz
Traumatologia

Libreta de salud infantil familiar digital




Enfermedad Displasica de Cadera Revisión para pediatras clínicos
Dra Laura Krynski
Staff de Zona Pediatrica

 


La enfermedad displásica de la cadera es el término elegido para describir aquella condicion en la cual la cabeza femoral y elacetábulo tienen una relación anormal. Esta patología incluye la luxación, la subluxación, la inestabilidad (la cabeza del fémur entra y sale del acetábulo) y un estadío donde solo se observa radiográficamente una inadecuada formación del acetábulo. Si bien en la gran mayoría de niños afectados la resolución es espontánea durante los primeros meses de vida, cuando esto no ocurre las secuelas son importantes e incluyen dolores crónicos, diferencia en la longitud de los miembros y osteoartritis degenerativa.

 

Debido a que algunos de estos hallazgos pueden no estar presentes en el nacimiento, se prefiere el término "enfermedad del desarrollo de la cadera" antes que "luxación congénita".

 

La incidencia de EDC es de 0.5-2 por 100 lactantes nacidos vivos, mientras que la de luxación verdadera es de 1.5 por 1000 nacidos vivos. Un 10 a 20 % de enfermos con displasia de cadera tiene antecedentes fliares positivos. La aparicion familiar de la EDC sugiere que algunos factores genéticos contribuyen a la etiologia. La tasa de coincidencia en gemelos monocigóticos es de 42/100 y en dicigóticos del 2.8/100.
 El riesgo de reaparición es del 6% siendo normales los padres y habiendo un hermano afectado; del 12 % si está afectado uno de los padres y del 36% si estan afectados uno de los padres y el hermano

 

Por suerte no esta entidad es poco habitual, los estudios arrojan distintos resultados según quién realice el diagnóstico (incidencia de 0.43/1000 para pediatras, 0.1/1000 para ortopedistas y 0,28/1000 para ecografía) y cuanto antes se detecte, mas simple y efectivo sera el tratamiento.

 

La mayor morbilidad de esta enfermedad es la cadera luxada al año de edad y la mayor complicación del tratamiento es la necrosis avascular de la cadera (producida por una pérdida de irrigación de la zona)

El objetivo de esta revisión es reducir el número de caderas luxadas que son detectadas tardiamente.

 

 

Historia natural de la enfermedad y epidemiología

Embriológicamente, la cabeza femoral y el acetábulo derivan del mismo grupo de células mesequimatosas. Para la semana 12 de gestación ya se ha completado el desarrollo de la unión entre fémur y acetábulo. Luego del nacimiento, estas estructuras estan conformadas básicamente por cartíago y el desarrollo normal de ambas esta íntimamente relacionado, a tal punto que la cadera del adulto será normal en función del desarrollo postnatal de estas estructuras.

 

El daño en la cadera puede ocurrir en diversos momentos: intrautero, perinatal o durante la infancia. El riesgo durante el embarazo se presenta en tres momentos específicos:

 

1)Semana 12. Es el momento de formación de la cadera y los daños producidos en este momento son de origen teratológico. Todos los elementos de la cadera tendrán un desarrollo patológico

 

2) Semana 18: Aquí ocurre el desarrollo de los músculos de la articulación, por lo tanto aparecen malformaciones como artrogrifosis o mielodisplasia

 

3)Periodo perinatal: Tienen importancia en este momento los factores mecánicos como oligoamnios o posicion de caderas (ocurre aproximadamente en el 3 % de los embarazos, y de estos hasta un 23% pueden desarrollar enfermedad luxante).

 

Durante el período postnatal inmediato predomina la laxitud de la cápsula articular y la cabeza femoral puede mostrarse inestable. Esto se debe en la mayoría de los casos a los estrógenos que pasan a traves de la placenta. Si esta se recoloca espontáneamente y se estabiliza en unos pocos días, el desarrollo posterior será normal. Sin embargo, si persiste la subluxación o dislocación comenzarán a producirse cambios anatómicos estructurales, ya que para el desarrollo normal de la cadera es imprescindible que la cabeza femoral mantenga una posición concéntrica en el acetábulo. Estos cambios consisten básicamente en el aplanamiento de la cápsula y la contracción y posterior acortamiento de los músculos aductores, con lo cual será imposible reducir la cadera a traves de la maniobra manual.


Examen físico

Los hallazgos del examen físico varían con el crecimiento del lactante. No existen signos patognomónicos de cadera dislocada. El médico debe observar la presencia de asimetrías (aunque esto se torna dificultoso en las luxaciones bilaterales, ya que ambas caderas se muestran simétricas). Con el niño en posicion supina y la pelvis estable, la cadera debe llegar a 75º de abeducción y 30º de aducción.

Las dos maniobras básicas para examinar la cadera son Ortolani y Barlow

 

Maniobra de Ortolani: con el paciente en posición  supina, el examinador flexiona la cadera y la abeduce hasta 90º .Cuando la cadera está dislocada, permite sentir un resalto al introducir la cabeza en el acetabulo. Esto es lo que se denomina maniobra +

 

Maniobra de Barlow: Se realiza en la misma posición que la anterior maniobra, partiendo de la cadera abeducida y flexionada, se intenta realizar la aducción ejerciendo presión simultaneamente sobre las rodillas en dirección posterior. En este caso se percibe un chasquido cuando la cabeza femoral abandona su receptáculo, descripto como maniobra +

 

Muchas veces se perciben "clicks" durante la realización de las maniobras, estos son considerados inconsistentes. Por otra parte, una cadera subluxada puede percibirse como laxa en el examen y no arrojar datos positivos en estas maniobras.

 

La dificil distincion entre un "click" benigno y transitorio y un verdadero signo de enfermedad luxante requiere mucha práctica y experiencia

 

Entre las 8 y las 12 semanas de vida, la cápsula se vuelve menos laxa y se incrementa la tonicidad muscular, por lo cual no es posible percibir estos resaltos.

 

En el niño de 3 meses de edad el signo más confiable de enfermedad luxante de cadera es la limitación de la abeducción. En este momento tambien son importantes algunos hallazgos del examen físico, como asimetríias de longitud entre ambas piernas o el signo de Galeazzi (comparar longitud de los femures con caderas y rodillas flexionadas)

 

Las malformaciones del acetábulo (displasias) serán detectadas únicamente con exámenes complementarios, ya que al no existir subluxación las maniobras en este caso son siempre negativas


Métodos complementarios de diagnóstico

1)  Radiografía:  
El método más usado históricamente ha sido la radiografia. Sin embargo, durante los primeros meses de vida, su valor es limitado, ya que la cabeza femoral esta compuesta enteramente de material cartilaginoso. Su uso es más importante a partir del cuarto mes. Su costo es bajo y es altamente accesible en los centros de atención primaria.

2) Ultrasonografía: La ultrasonografia se ha establecido como el método más preciso para evaluar la cadera en menores de un mes de vida. Se visualiza perfectamente el cartílago, y la cadera se evalúa mientras se realizan las maniobras (evaluacion dinámica). Su principal desventaja es que arroja una gran cantidad de resultados falsos positivos (debido sobre todo a que es un metodo operador-dependiente) Esto ha conducido al tratamiento innecesario de muchos niños con alto costo operativo y de repetición de estudios.

 

Por lo tanto, si bien es el método elegido para evaluar la cadera, debe ser solicitado solamente cuando algun hallazgo del examen fisico lo justifica.

 

A su vez, es el método de elección para el seguimiento de un niño de alto riesgo y para monitoreo de los tratamientos en caso de enfermedad confirmada.


Algoritmo diagnóstico

1)     Examen inicial:  debe ser realizado a todos los niños sin distincion, el pediatra es el encargado de este chequeo.

 No se recomienda la ecografía como método de screening, ya que aumentaría significativamente el número de falsos positivos, es caro en términos de costos y no está accesible en todos los centros de atención primaria.

 

 Si en el examen clínico se detecta una maniobra + (Ortolani o Barlow), el paciente debe ser derivado al especialista. Sin embargo, la mayoría de las veces se detecta un click inespecífico, que se resuelve espontaneamente en dos semanas. Por lo tanto, es aceptable demorar la derivación hasta reexaminar al paciente a los 15 días de vida.

 

 En el caso del niño con Ortolani o Barlow + no es recomendable realizar imágenes (rx o ecografía) ni comenzar tratamiento con triple pañal antes de la derivación al traumatólogo. Es el especialista quien debe optar por el método de diagnóstico y el tratamiento más adecuado para cada paciente.

 

 

2)   Examen a los 15 días de vida: el paciente debe ser referido al especialista si los signos continúan siendo positivos.

Si por lo contrario el examen resulta normal o dudoso ("click" persistente, asimetria de pliegues o diferencia de longitud entre ambos miembros inferiores) deben ser tenidos en cuenta los factores de riesgo:

 

a) sexo femeninos debido a la alta incidencia de enfermedad luxante de cadera (19/ 1000) todas las niñas con hallazgos dudosos en el examen fisico deben ser examinadas por el especialista y además chequeadas con ecografia a las 3 o 4 semanas de vida

 

b) antecedentes fliares positivos: el riesgo en este caso es de 9.4/1000 para varones y de 44/1000 para mujeres, por lo tanto si el examen continua siendo dudoso el paciente debe ser derivado al especialista para realizar ecografía de cadera a la brevedad. Además se recomienda el seguimiento con ecografia a los 45 dias de vida y radiografía a los 4 meses.

c)  riesgo de 26/1000 para varones y 120/1000 para niñas. Aunque el examen de las 2 semanas de vida sea negativo, se sugiere hacer un estrecho seguimiento. Además se sugiere realizar eco a las 6 semanas de vida y radiografía a los 4 meses en ambos sexos, ya que se han detectado casos en niños mas grandes. Estas anormalidades consisten en general en el desarrollo inadecuado del acetábulo; esta patología se aprecia en la radiografía de los seis meses. La ecografía solamente da indicios, por lo cual no debe ser olvidado el seguimiento a largo plazo. 


Por otra parte, una ecografía normal a los 45 dias de vida no descarta la posibilidad de una displasia acetabular tardia


Periodicidad

 Queda establecido con claridad que las caderas deben ser examinadas en todos los controles de salud hasta el año de vida

 

. Independientemente del periodo inicial, la derivación y el estudio de la cadera debe realizarse cada vez que aparezca una sospecha. Para esto se recomienda la ecografia hasta los cinco meses de vida y la radiografia a partir del cuarto mes (entre el cuarto y el sexto mes ambos métodos son igualmente efectivos)


Bibliografía:

- American Academy of Pediatrics, Clinical Practice Guidelines, Early detection of developmental dysplasia of the hip, 1999- Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns
CMAJ 2001;164 (12):1669-77

-  Mooney JF, Emans JB. Developmental dislocation of the hip: a clinical overview. Pediatr Rev 1995;16(8):299-303 - Bialik V, Bialik

- GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999;103(1):93-9. 


-J Am Acad Orthop Surg 2001: Developmental dysplasia of the hips from six months to four years of age. Nov-Dec;9 (6):401-411 Vitale MG, Skaggs D

-Tratado de Pediatría, Nelson-Berhman, 14º Ed


Comparte este contenido

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

NO tienes permisos para ingresar comentarios

Buscar en Zp