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Libreta de salud infantil familiar digital




Entrevista a la Dra. Tania Sih

Es para nosotros un gran placer poder publicar en nuestro sitio Zonapediatrica.com la entrevista realizada a la Dra. Tania Sih - Past President de la I.A.P.O (Orl)

Son 37 preguntas  que abarcan un número de dudas que habitualmente los pediatras tenemos
acerca del manejo de patologias de ORL.
Es para disfrutar y aprender.


Dudas más frecuentes en Otorrino Pediatria. Un verdadero "paseo"  por la especialidad.

1)Dra. Tânia, cual es la divisoria de aguas entre  la  Otorrino y la Pediatria?


Dra.Tânia: La divisoria de aguas son:
1) desde el punto de vista conceptual la formación, hasta donde  el entrenamiento específico del especialista alcanzó
 2) desde el punto de vista práctico, por ejemplo la iluminación más simple que el pediatra tiene. Utilizando el ejemplo de iluminación, la iluminación muy precaria no consigue dar una buena visualización para un diagnóstico más correcto .
Justamente a partir de esto y del uso de la fibra óptica, la iluminación adecuada con el uso de foco frontal  (o fotóforo)  nos permite visualizar  más profundamente, dentro de la  cavidad nasal, dentro de la a  propria orofaringe. Con relación al exámen de oidos y la manipulación del mismo, con el uso de una iluminación  adecuada, el Otorrino puede limpiar el conduto auditivo externo, removiendo cerúmen para permitir una visualización más adecuada de la membrana del tímpano.

Utilizando la remoción de cerúmen del oido externo es un buen ejemplo: este procedimento debe ser hecho solamente por el Otorrino, ya que es el que tiene un entrenamiento específico y adecuado de como conducirse en dicha situación, el dispone de luz, pinzas, habilidad, etc. 

Yo creo que la divisoria es fundamentalmente la formación del médico (entrenamiento especializado) y desde el punto de vista práctico, por ejemplo, la visualización. Refuerzo por lo tanto que la visualización permitida por la iluminación adecuada, por los instrumentos específicos, además de la habilidad del especialista, en el caso de la Otorrino, permite hacer que el mismo pueda conducir al
diagnóstico y abordaje con mayor presición.

2) Cuales son las principales causas de patologias de oído; mejor dicho de oreja de acuerdo con la nuevo clasificación anatómica?

Dra. Tânia: Con relación a las orejas, en la edad pediátrica tenemos las otitis externas que son infecciones prevalentes en la época del verano conocidas como otitis del nadador u otitis de las piscinas.

 Ellas ocurren cuando el microambiente del canal auditivos, está propicio, más alcalino. Lo correcto es que nuestro conducto auditivo externo esté más acidificado. Cuanto más ácido es el conducto auditivo externo, menos bacterias patógenas se instalarán para provocar infección, edema y exudado en dicha región caracteristica de otitis externa. Por lo tanto la otitis externa es una dolencia donde un pH inadecuado condiciona la instauración de micro organismos inadecuados.

Existe un error popular, en el cual la administración de un cierto tipo de gotas auxiliarían en el tratamiento de la otitis externa. Debemos prestar atención en este detalle, en el tratamiento , las gotas más acidificada, preparaciones especificas para el oido (gotas óticas); con un pH mas ácido  podrian, de forma mas adecuada,  tratar niños con infecciones o cuadros alérgicos del oído externo.

Con relacion a las otitis medias (en general) como las sinusitis, son dolencias comunes de complicaciones de resfriados o secreciones acumuladas a partir de una infección de vias aéreas superiores (IVAS) con acúmulo de secreción nasal.

Podemos tener complicaciones de resfriados que, a través del conducto auditivo favorecen la presencia de colección de liquido detrás de la membrana del tímpano.  Apareciendo por ende los síntomas de mayor o menor intensidad que tienen que ser tratados, en virtud de potenciales menigitis o mastoiditis.  Personalmente creo que es un gran error estar frente a un niño con otitis media aguda (OMA) y no medicarlo con antibióticos intentando seguir el  modelo holandes (donde para una OMA no se da  antibiotico de inicio). No debemos olvidar que en Holanda existe un sistema de salud  muy bueno y los niños son  monitorizados desde su vida intrauterina hasta los 12 años de edad. Un niño presenta un inconveniente de salud a la mañana y ya por la tarde está en el pediatra. La madre tiene el transporte público pago.

 El ausentismo en el trabajo es compensado ya que el salario sigue siendo pago de la misma forma, y la madre recibe orientaciones que son especificas para dicho pais y que nosotros no podemos  adaptar como modelo para otros paises  en desarrollo como el nuestro. El resto que circunda esa isla es un océano. Nosotros pertenecemos a este océano. Por lo tanto cuando tenemos un niño con OMA tenemos que dar un antibiótico para ese niño. Aún más que no existe certeza que ese niño pueda retornar a la consulta de seguimiento. Como es la situacion de la madre en cuanto a los recursos financieros y de trabajo, para retornar al consultorio médico? Ella podrá dejar de trabajar ese día? Por eso y otras cosas los niños con diagnóstico de OMA, fuera de Holanda, terminan necesitando de una medicación, antibiótica por un plazo que generalmente es de alrededor de 10 dias.

3)La gente como los pediatras perciben como una dificultad grande la determinación de si ese llanto de los niños menores de 1 año es debido a otalgia. Tiene algún secreto para esto? Para descubir, para identificar, si aquel llanto del niño ( a veces la única manifiestación) es una otitis? O es otra cosa?

Dra. Tânia: Primero  existe un  "truco"   muy simple para orientarnos, que está relacionado con la ingesta de alimentos. Si el niño acepta bien los sólidos y no quiere tomar líquidos probablemente, es el oido el que está afectado. Si contrariamente  el niño no acepta sólidos y si los líquidos es porque la garganta (orofaringe) está comprometida. Claro que hay situacionjes donde el niño disminuye la ingesta total tanto de liquidos como de solidos, ahi es probable que la afectación es del cuello para arriba (orofaringe, oidos).

Segundo con relación a los agentes etiológicos en cada franja etaria. Otitis medias en niños pequeños durante un cuadro de IVAS tiene gran chance que, abajo de los  3 meses de edad, esta otitis sea viral y no bacteriana. Yo sé que es difícil hacer un diagnóstico de una otitis viral, pero existe una patología que se caracteriza  por otalgia importante que es la miringitis bullosa.

Cuando nosotros los médicos estamos durmiento por la noche y suena el teléfono y una madre angustiada dice "Mi hijo está llorando, con dolor de oidos, y no se que hacer"  probablemente este niño esté con una bulla en el timpano secundaria a un cuadro respiratorio, debemos siempre preguntar  "Su hijo no estuvo resfriado estos último dias,  presentando algo de tos o febricula?"  " Estaba"  responde la madre; entonces probablemente está con una complicación viral que provocó esa bulla que es extremadamente dolorosa. La mejor manera que la mamá pueda aliviar el dolor de oidos en esta situación es con un analgésico oral y calor local.

Despues la madre debrá traer a su hijo para  examinar si presenta una bulla o no. En la consulta, más tarde, con la otosocopia hacemos el diagnóstico diferencial entre un cuadro viral (miringitis bullosa) o bacteriana (OMA).

Incluso un error de los médicos recomendar gotas a base de anestésicos tópicos con  xilocaína o lidocaína para anestesiar la bulla, o el canal auditivo externo ya que su uso prolongado de este tipo de fármaco con vehículo oleoso podría condicionar la aparición de otomicosis. Por lo tanto no usen farmacos en forma de gotas para tratar el dolor de oidos. El dolor de oidos en caso de un miringitis bullosa, en una otitis media viral,  se trata con un analgésico via oral y  calor local.

Siendo una OMA con un abombamiento purulento de la membrana timpánica usted sumará un antibiótico. El antibiótico para infecion bacteriana de oido medio debe ser usado por unos 10 a 14 dias.


4)Muchas veces se relaciona la patología de oidos con alergia alimentaria. Cual es su experiencia y su opinion al  respecto?

Dra. Tânia: Yo no soy de aquellos que creen que la alergia alimentaria o la alergia a la leche de vaca  favorecen la presencia de otitis a repetición. "Su hijo es alérgico a la leche de vaca, esta teniendo muchas otitis, entonces vamos a suspender la leche de vaca". Personalmente en 28 años de profesión, puedo decir que cuento con los dedos de las manos, los niños que se caraterizan por un cuadro de alergia a la leche de vaca y otitis recurrente (como causa-efecto). Es muchas veces grande la presión hacia el pediatra que termina en la prescripción de dietas de exclusión como prueba terapéutica. Yo de rutina salvo exepciones,  no mando a realizar IGE especifica o RAST para la leche,  porque es un exámen muy costoso. Muchas veces está lejos del poder adquisitivo de la familia. Entonces hablo en un tono coloquial con la madres "Mamá su hijo está teniendo un montón de otitis, converse con su pediatra, encuentro interesante su opinión y  vamos a hacer una prueba de  tres meses (no más) de suspensión de leche de  vaca, yogures, manteca, etc. Sustituya la leche de vaca por leche de soja. Tampoco se usará leche de cabra que teóricamente tiene menos inmunogenicidad,  pues presenta proteinas animales. Por lo que se sustituyen todas las proteinas animales contenidas en la leche y derivados,  por la proteina vegetal y si a pesar de estas sustituciones el niño continua con las otitis es porque realmente no era por ahí la explicación. No era la alergia alimentaria la condición de las otitis recurrentes. Serían otras las variantes involucradas en la historia. Personalamente considero que debemos tener un poco de criterio y de cuidado al rotular  a un niño como alergico a la leche de vaca . Encontré en la practica muy pocos niños que tuvieron corroboración con este tipo de cuadros.


5) Con relación con las amigdalitis. A partir de que edades los niños  comienzan a presentar amigdalitis bacterianas? Hasta que edad podemos rotular teóricamente que es una amigdalitis viral?

Dra. Tânia: La etiología de la mayoría de las amigdalitis (por la nueva clasificación anatómica - tonsilitis)  en la franja pediátrica varía de acuerdo con la franja etaria. La gran incidencia de las amigdalitis virales está por  debajo de los 2 años de edad. Entre  los 2 a 10 años de edad la tonsilitis bacteriana  llegaría como ocurre en algunos centros ya analizados en Brasil ,  hasta el  25% de los casos causados por el  Estreptococo beta-hemolítico (más conocido actualmente e  internacionalmente como Streptococcus pyogenes del Grupo A -   GAS,  tambiém causante de la fiebre reumática).  Ese ocurre en 25% de las tonsilitis agudas bacterianas y necesitan  de Penicilina Benzatinica (1 dosis)  o derivados (amoxicilina, por 8-10 dias)  en la franja de los 2 a 10 años de edad.
Por encima de los  10 años de edad, cuando ocurre probabilidad de  una tonsilitis  de etiología bacteriana es causada generalmente por "Mycoplasma  like infection",  que son infecciones  causadas por  Mycoplasma pneumoniae, que a veces son responsables de aquellos cuadros medio  "flu",  no muy específico de  tos crónica  en un niño que comenzó con dolor de garganta y  que permanece con este cuadro.  En este caso de tonsilitis especifica por  Mycoplasma,  en niños por encima de 10 años de edad, usted podría pensar en un antibiótico del género de macrólidos (por 10-14 dias).


6) Como se visualiza las diferencias entre una tonsilitis  viral  y una bacteriana? Qué es lo que se mira directamente o que puede ser visto? Cuáles son las diferencias?

Dra. Tânia: Escuche bien una cosa.  Sólo Dios consigue ver este diagnóstico. Nosotros no lo conseguimos. No tiene otra manera para saber si es viral o bacteriana que la realización de un cultivo de fauces (cuyo resultado tarda por lo  menos 48 horas).

También podemos comprobar la posibilidad o no de  GAS, através del Test Rápido inmunogénico, que es hecho en consultorios con un kit para Streptococcus del Grupo A. Existe comercialmente un  kit de ABBOTT,  División  Abbott de Laboratorios, donde usted colecta la muestra através del exudado de fauces o donde se encuentre el exudado fibrinoso.  Se mistura con un antígeno  y en fracción de segundos se obtiene el resultado - se aglutina o no-. Si se aglutina es positivo  para  GAS. Este es el test rápido  (fracción de segundos) que dá un alto grado de sensibilidad y de confiabilidad y que se puede hacer a nivel del consultorio/ambulatorio.  Por otro lado está la clínica que se ve en la región afectada, el aspecto macroscópico (a ojo del examinador)   de una tonsilitis viral,  muchas veces se superponen las virales con las bacterianas. Se puede en lo macroscópico PENSAR que una tonsilitis bacteriana esta siendo causada por el GAS, cuando existe un infartamiento ganglionar  cervical, doloroso, junto con un exudado purulento o fibrinoso, cubriendo las criptas tonsilares, fiebre (mayor a 38.5 º C); el niño comienza  muchas veces con epigastralgia, diminuición del apetito para sólidos (acepta bien los líquidos). Cuando existe una infección como esa acopañada de  hiperemia o irritación de la  conjuntiva ocular, cuando el niño tiene historia de  coriza acuosa,  tos, cuando presenta prodromos que caracteriza más a un tipo de infección viral,  este niño presentaría una infección faringo-conjuntival-viral,  y no   bacteriana, que requiera un antibiótico.  Pero  realmente, no existe macroscópicamente chance, o seguridad  para diferenciar entre tonsilitis viral. 

Otra situación que tambien confunde  un poco es diferenciar  la tonsilitis causada por la Mononucleosis infecciosa.  Recientemente en un interesante artículo comenta que los mayores indices de de errores médicos en el diagnóstico de tonsilitis aguda, son los casos principalmente de inicio de una Mononucleosis infecciosa, donde nosotros mismos dejamos de hacer el diagnóstico, pensando que era una tonsilitis bacteriana. Esto es por que el cuadro clinico de signos y síntomas es tan exuberante  como que el niño todavía no  presentó infartamiento  ganglionar del cuello (proconsular) característico y aún  tampoco presenta hepatomegalia o esplenomegalia . Creemos en este tipo de situaciones estar  ante un cuadro  bacteriano, logicamente el niño no responde al tratamiento antimicrobiano. Esto es  frecuente de ver,  por lo que las manifestaciones clinicas muchas veces son limítrofes lo que no favorece a realizar el diagnóstico de forma adecuada. Incluso la seropositividad especifica para este agente causal puede tardar  dos a tres semanas.  Como se ve estos son los cuadros en los que erramos con mayor frecuencia y muchas veces erramos feo. Quedando el niño sin responder al tratamiento antimicrobiano  y es ahi donde pensamos -" Ah, era mononucleosis infecciosa!".


7) Hay una edad específica donde incide más la Mononucleosis?
Dra. Tânia: En general la franja etaria es la adolescencia o preadolescencia , por encima de los 10 años de edad. 


8) En relación a las faringitis, cuál es la incidencia viral y cuál la bacteriana? A partir de que edad aparece más?

Dra. Tânia: Yo siempre digo: " El Otorrino tiene 3 (tres)  piedras en el zapato o sea 3 (tres) huesos atravesados en la garganta que tiene dificultades de controlar": 1 - es la faringitis crónica ,  2 - la rinitis alérgica  3 - los acúfenos del adulto. Son tres patologías, que los médicos vemos en congresos, leemos en  trabajos científicos, asistimos a simposios y  para la cual no tenemos todavía un tratamiento específico para su resolución completa.

Con relación a la faringitis aguda, la respuesta es la misma que para la tonsilitis aguda. Hay que se acordar que no existe una tonsilitis aguda que no sea una  faringo/ tonsilitis aguda, ya que el tejido  faringeo está contiguo y tiene los mismos ganglios linfáticos que componen el Anillo de Waldeyer. Por lo tanto es muy difícil que un niño presente sólo tonsilitis. En general está con una faringo/tonsilitis asociada.  En los casos de pacientes ya mayores, sin las adenoides o con las mismas atrofiadas, y el niño (ya mayor) presenta siempre la garganta irritada, la faringe con hiperemia importante, se puede pensar que ese niño tiene un trastorno local que mantiene dicho cuadro. Es en estas situaciones donde el  pH de la faringe es importante. Porque las bacterias patógenas se multiplican, cuando o pH está muy  ácido en dicha región. Este es el concepto de  interferencia bacteriana. Quien sufre de faringitis cronica debería ser aconsejado de tener la garganta más alcalina, menos ácida  (evitar jugos ácidos o cítricos). 

Recomendamos colutorios en medio vaso de agua : ½ cuchara de café con bicarbonato de sodio y  una parte generosa de sal de cocina. Hacer gargaras, 3 veces al día; incluso  la pasta dental a usar tiene que ser con menos mentol (que dá ese hálito refrescante en la boca) ya que acidifican bastante esta región. Recientemente fue lanzado en  Brasil un  dentífrico con bicarbonato de sodio.
Tengo buenos resultados con el empleo de gomas de mascar (2 horas al día) con el Xylitol 2 g que  en la actualidad recomiendo para evitar o prevenir la adherencia bacteriana del Streptococcus mutans que es la bacteria etiológica de  las caries (cavities) dentarias. También lo recomiendo bastante para los pacientes con aftas recurrente. Llamo a esto invertir en calidad de vida de mis pacientes, no sólo medicar, sino orientar, PREVENIR. 

Otra situación que tenemos que pensar en las faringitis crónicas y que olvidamos con frecuencia, y es un factor importante, (donde los síntomas no son sólo de dolor,  sino que se pueden acompañar de tos, regurgitaciones) son los casos de reflujo gastro esofágico (RGE). En casos de faringitis crónica tenemos siempre que recordar la posibilidad  del reflujo. Es en estos casos, en general (claro que para toda regla existen excepciones)  no  pido pHmetría ( Test-oro para el diagnóstico de RGE) debido a que es un test muy caro, difícil y trabajoso de ser realizado. Ante la sospecha, acabo haciendo un test terapéutico, con cambio de posición de la cabecera de la cama del niño, oriento a la madre para elevar la cabecera de la cama unos 30 grados en relación al plano  horizontal, y  recomiendo también que nunca dejen a los niños sin por lo menos 2 hs de intervalo, después de la última ingesta alimentaria (fraccionamiento de la dieta) . A su vez dejar con una posición más supina, en decúbito ventral o lateral para favorecer  el vaciamiento gástrico. Por lo tanto hago este test postural para reflujo, con orientaciones relativas a la postura, en general no doy drogas específicas para RGE como la cimetidina ya que pueden presentar en algunos casos algún efecto colateral. Prefiero actuar en el sentido de orientación en la postura en relación con el reflujo.


9) Cómo maneja a los niños que tienen  diagnóstico de fiebre reumática?

Dra. Tânia: Al niño que tiene  diagnóstico de  fiebre reumática, yo siempre lo abordo en conjunto con el pediatra.  Orientamos que el niño tendrá que recibir penicilina benzatinica  cada 21 dias. Si presenta una orofaringe que de vez em cuando está predispuesta a una tonsilitis  recurrente,  propongo realizar una tonsilectomia. Por lo tanto encuentro muy importante  este binomio Pediatra-Otorrino bien integrado. Existem cepas de Streptococcus pyogenes del Grupo A (GAS) que son más orientadas para la orofaringe con potenciales secuelas para la piel, fiebre reumática o glomerulonefritis,  haciendo carditis reumática o glomerulonefritis. Es difícil  saber de una forma mas simple,  a veces sólo por estudios microbiológicos específicos, cuales de las cepas que pueden afectar la parte cutánea, o la parte cardíaca / reumática o la región renal. Pero de cualquier manera encuentro que la profilaxis con Penicilina Benzatina se impone.


10) Por que las adenoides aumentan de volumen y  producen obstrucción?

Dra. Tânia: Las adenoides pueden aumentar de volúmen por dos motivos: Primero por adenoiditis recurrente, que es el mismo cuadro que una tonsilitis recurrente. El niño que tiene tonsilitis recurrente no tiene tonsilitis aisladamente, o mejor dicho, faringo/tonsilitis recurrente. El tiene una adenoidits recurrente también. Siendo estos estímulos de infecciones recurrentes los que no dejan mucha oportunidad de tener una recuperación en el tamaño de las mismas, es por esto que comienza a aumentar el tamaño del órgano linfoide, en función a las recurrencias de las adenoiditis. Cuando las adenoides crecen mucho y  queda repleta de secreción crónica favorece la presencia de secreción en el resto de las vias  respiratórias.  Un niño que tiene  adenoiditis muchas veces presenta un diagnóstico superpuesto (un over lap)  con una sinusitis, porque el niño termina tosiendo mucho por la noche. Tiene respiración bucal,  en general no presenta fiebre que acompaña a la sinusitis aguda.  No presenta importante secreción por nariz anterior (rinorrea anterior). Pero comienza con goteo posterior (retronasal). También el niño presenta esa hipotonía característica del relajamiento muscular de los músculos bucinadores y de la musculatura  peri-oral, provocado por la respiración bucal suplementaria. El niño respira sólo por la boca, a su vez puede presentar asociada otitis,  sinusitis recurrente, asma/bronquitis.  Al final se acaba teniendo que indicar adenoidectomia en función a la postura respiratoria, en función de las adenoiditis recurrentes y en función de ese goteo hacia la vía respiratoria baja. Siempre digo, que los órganos que están arriba tienen que proteger a los órganos de abajo. Las vías aereas superiores son importantes para filtrar y humidificar el aire inspirado,  son importantes en la homeostasis inmunológica, formando una barrera, la primer línea de defensa contra las infecciones virales/bacterianas. Son los soldados que deberían proteger nuestra casa.

11) Hay una edad mínima para realizar una adenoidectomía o depende del cuadro clínico en cada caso?

Dra. Tânia: En general se dice que no existe una franja etaria. Yo realicé una adenoidectomía en un niño de 7 meses, con otitis recurrente, cinco kilos que ya había recibido todos los antibioticios fabricados en el mercado brasileño y no evolucionó bien. Después de la cirugía con la colocación de tubos de ventilación el niño mejoró y recuperó su crecimiento. Pero ese es un punto extremo en la curva de  Gauss.  A un gran grupo de niños con adenoiditis  se le  indica intervención  quirurgica a partir de los 2 años de edad. Sabemos que cuanto menor es el niño mayor es la chance de recidiva , incluso después de una adenoidectomía  muy bien realizada.  Por lo tanto siempre prefiero no realizar dicha cirugía  antes de los 2 años de edad y evitar tener que operar nuevamente por recidiva de adenoides. Esa recidiva puede ocurrir igual cuando la adenoidectomía  fue realizada por manos expertas ya que puede recidivar (no es frecuente, pero  recidiva)  y recidiva más cuando más precoz fue realizada la cirugía. Otro punto a recordar es no perder mucho tiempo y provocar alteraciones bucales, de paladar, respiratorios provocadas por la respiración bucal.  Estas alteraciones palato/dentaria pueden  ser dificil de ser  revertidas. En estos casos entra lo multidisciplinario (fonoterapeuta y ortodoncista).   Por lo que en estos casos le comento a la madre que "vamos a observar un poco a su hijo que ya pasó  los dos años de edad, de aquí en adelante vamos a ver como queda la respiración, si ronca, si babea,  si presenta apnea nocturna, infecciones recurrentes como otitis/ sinusitis, goteo retronasal constante hacia el árbol respiratorio". Entonces cuando no se puede controlar más esta situación  indico la cirugía.


12) Ahora quiero entrar en un asunto tal vez polémico. Si tenemos una curva de Gauss, una gran mayoría de los niños no presentan casi infección. Algunos tienen algunas infecciones. Y entre unos 2% a 5%  presentam infecciones del tipo recurrente de la via respiratoria superior. No considera que estos niños deberían ser separadas de las otras para realizar una investigación y ver si los mismos no tienen algún "defecto de fabricación"  tipo alergia alimentaria, alergia ambiental, reflujo gastro-esofágico o deficiencia inmunológica y no tener que dar continuamente antibióticos. Este grupo de niños deberían ser separados para investigar?

Dra. Tânia: Sin duda alguna. Es justamente lo que que comentamos. La gran mayoría de los niños responden bien al abordaje medicamentoso. Usted insiste en higiene ambiental, orientar en la importancia de la promoción de una buena higiene nasal, alimentación adecuada y que los niños crezcan adecuadamente. Ahora bien en las extremidades de la curva de Gauss, cuando usted ve niños portadores del virus HIV o con alteraciones imunológicas o con discinesia ciliar o con fibrosis quística,  niños con atopia importante,  en fin niños que forman parte de un grupo que indica recurrencia  de enfermedades respiratorias, esos niños tienen obligatoriamente que tener un seguimiento infectológico para valorar la posibilidad de alguna resistencia de algún microorganismo, de seguimiento por un inmunólogo,  por un neumonólogo. Son niños que deben ser abordados en forma multidiscplinaria, donde el seguimiento desde otras especialidades tiende a establecer con presición  el diagnóstico, lo que de base condiciona a estos nños a que se comporten de una manera diferente a la mayoría. Concuerdo contigo.



13)La sinusitis es una enfermedad muy controvertida, en los congresos los médicos vemos cambios en el enfoque de la misma  con relación al uso de la radiología (RX)  que se pide RX,  que luego no se pide más RX. Sinusitis y RX que es real y que es fantasía?


Dra. Tânia:  RX simples, hoy en día,  no son necesarios para  hacer diagnóstico de sinusitis. Incluso nosotros realizamos un trabajo, una separata hablando de Epidemia Radiológica de Sinusitis. Existe un sobrediagnóstico de sinusitis. Por ejemplo cuando el niño está llorando, las cavidades paranasales pueden encharcarse de líquido y simular una sinusitis. En general cuando se realiza un radiografía a un niño acaba llorando  por lo que uno puede pensar: "Está llorando o es sinusitis?" . Por lo tanto mi opinión es contraria a la realización de RX simples. El diagnóstico de sinusitis es clínico y no radiológico. Con relación a pedidos de diagnósticos através de radio imágenes para sinusitis,  en general sólo pído tomografía computada (CT scan) en dos situaciones específicas: primero en caso de sospecha de complicación de sinusitis, donde el niño presenta, por ejemplo una celulitis periorbitaria  (sinusitis en la infancia es sinónimo de sinusitis de cavidad paranasal maxilar y  etmoidal anterior, dificilmente usted tendrá un niño con  una sinusitis  etmoidal posterior o esfenoidal mucho menos frontal). Usted pide un CT scan  para verificar la extensión de dicha complicación. La segunda y última indicación de CT scan en casos de sinusitis es en el caso de una recurrencia, de cronicidad de una sinusitis,  donde a pesar del óptimo tratamiento,  del óptimo abordage medicamentoso y farmacológico el niño continúa presentando sinusitis recurrente. Usted desconfía o sospecha que ese niño debe presentar una alteración  anatómica a nivel del complejo ostiomeatal (COM) que es una región con un orificio de drenaje de las cavidades paranasales para la fosa nasal que el Otorrino puede valorar bien con una nasofibroscopia. Este COM  puede estar más estrecho,  mas estenosado mas edematizado o con dificultades de drenage de secreciones que quedan retenidas en la cavidad paranasal formando un verdadero empiema. Entonces en el CT scan puede aparecer una alteración anatómica predisponente a sinusitis crónica, como una concha bullosa, una celula de Haller gigante y una bulla etmoidal prominente determinando obstrucción y sinusitis. Por lo que usted solicita  CT scan cuando sospecha una alteración anatómica que acompaña al niño desde su nacimiento o en el caso de una complicación de sinusitis. No se usa la resonancia magnética para el diagnóstico de sinusitis o de otitis, la resonancia es más específica para tejidos blandos y  no para hueso.


 14) Cuando un paciente viene a usted o cuando usted recibe una RX de cavidades paranasales con aquella imágen de polipo o quiste de  retención líquida, cual es su traducción o que es lo que hace?


Dra. Tânia: Poniendo un ejemplo: yo vivo en San Pablo. En San Pablo hay una media de 14 a 20% de pacientes con alergia de las  vias aéreas. Alérgicos ambientales. En  muchos de estos pacientes aparece un quiste de retención. Si  Ud.  fuese a indicar cirugía en todos los quistes de mucosa sinusal,  que aparecen en le consultorio no tendría  manos para hacer! Yo siempre digo para los padres: "El quiste o pólipo de retención significa una bolsa llena de agua; su hijo es alérgico, el puede tener estos quistes y convivir muy bien con ellos; cuando eventualmente comienza a dar sintomatologia exacerbada, con cefalea o plenitud facial importante, con recurrencia de infecciones (debido a que el quiste está obtruyendo el complejo osteomeatal, ahí todo bien,  hasta justificaría retirar,  remover ese quiste". Entretanto cuento con los dedos: de 100 quistes que aparecen,  un porcentage insignificante es para cirugía. El resto es acompañamiento y Ud. debe decirle a la madre "Su hijo va a vivir muy bien con este quiste".  Ud.  no hace la remoción,  porque el quiste significa alergia y usted no está tratando una enfermedada a base de su consecuencia. Conocemos pacientes a los que retiraron quirúrgicamente  quistes y recurrieron innumerables veces. Para mi es sinónimo de acompañamiento clínico, excepcionalmente quirúrgico.


15) Cual es el tratamiento de una sinusitis aguda?


Dra. Tânia: Primero promover un higiene nasal adecuada, lavar la  nariz con agua salina y un poco de bicarbonato  (Solución conocida como Solución de Parsons). Luego de tener la nariz limpia, si estuviera obstruida, podría ser indicado un vasoconstrictor tópico diluido con suero fisiológico, óximetazolina (nunca usar nafazolina en pediatría, ya que existen relatos de graves potenciales efectos colaterales) como máximo por tres a cinco dias (no traspasar este plazo para no tener el fenómeno de rebote de rinitis medicamentosa) junto con un antibiótico beta lactámico (amoxicilina o  cefalosporinas);  preferentemente amoxicilina en dosis habituales por un plazo que varía de 10-14 dias. No olvidarse de analgésicos/antitérmicos como tratamiento sintomático en caso necesario. Esto en caso de sinusitis aguda simple que se ve como complicación de un cuadro de IVAS. La mayoría de las sinutisitis y otitis son secundarias a IVAS.  Por lo que la higienen local, el tratamiento sintomático(analgésico/antitérmico si existiera necesidad); vasoconstrictor tópico (si es necesario)  y un antibiótico del tipo  beta-lactámico (preferencia para la amoxicilina).

 

Dudas más frecuentes en Otorrino Pediatria. Un verdadero "paseo"  por la especialidad.

16) Como se sospecha y qué se hace ante una sinusitis alérgica?

Dra. Tânia: La rinosinusopatia alérgica es aquella que es más persistente, más duradera, y en general más exuberante en las estaciones prevalentes de alergia respiratoria, que es en otoño y primavera. Por lo tanto es más estacional. Con exepción de atopia perene que se presenta en todo el año.  Tengo pacientes que van al  consultorio dos veces por año, con religiosidad,  en otoño y primavera. Eso es porque empeoran mucho de la sintomatología nasal,  con estornudos matinales con mayor frecuencia,  tos nocturna, rinorrea al principio hialina despues patriótica (verde amarilla) . El niño pequeño no tiene cefalea, pero el mayor se puede quejar. Llega del colegio cansado y comenta "Mamá estoy cansado la cabeza está pesada, cuando piso fuerte con el pié en el piso repercute en mi cabeza".  Muchas veces estas son la quejas clínicas. Difïcilmente tenga una rinosistusis alérgica en el verano (sólo no es válido para las rinosinusopatias secundarias de las piscinas, secundarias a la alergia al cloro).
En verano los niños la pasan bien,  no es una estación prevalente de enfermedades alérgicas. El invierno es más de enfermedades virales con potencial contaminación bacteriana.  Por lo que tenemos que recordar en que estación del año está viniendo el niño ya que en otoño y primavera puede tener una traducción etiológica de alergia. 


17) Como se maneja y que tipo de medicación usa en estos casos de alergia?

Dra. Tânia: Bien, para los casos de rinitis alérgicas, siempre se recomienda la higiene ambiental que es primordial, la remoción de alfombras, cortinas, estantes de libros, muñecos de peluche.  Tópicamente recomiendo limpiar bien la nariz, lavar la nariz con una solucion de Parsons con  250 ml de agua hervida (o mineral) con una cucharada de té con sal, una cucharada de té con bicarbonato de sodio. Guardar bien en recipiente limpio y estéril, tapado. Antes de su  uso siempre hervir la solución . Lavar 3 veces al día  la nariz con una jeringa de 20 ml para cada narina. Esa solución sólo dura una semana, después hay que prepararla de nuevo.
Si el niño tiene un componente de rinitis alérgica más exuberante para una producción de moco en grandes cantidades  termino por indicar cromoglicato de sodio al 4%, no al 2%, o  bromuro de  ipatropio que es un anticolinergico. Indico esos fármacos, cuando el  componente de rinitis es  más hipersecretor. Cuando el componente de rinitis es mas obstructivo,  a partir de 2 años de edad, utilizo los corticoides tópico en spray nasal,  presentación acuosa no alcohólica. Utilizo esa medicación por "pulsos"  en períodos de tratamento, que varian de 1-3 meses. No tengo el  hábito de usar un corticoide tópico por un plazo mayor do que 1-3 meses, de una forma contínua: lo hago por períodos.  De preferencia en las estaciones de polen más prevalente (otoño y primavera) cuando la obstrucción está muy acentuada ).  Dependiendo de la intensidad del cuadro alérgico en la fase aguda puedo o no utilizar un antihistamínico via oral del tipo de la loratadina, o cetirizina o fexofenadina.  En las intercrisis mantengo  al alérgico con Ketotifeno, por un plazo de tres meses. Asi mantengo a los niños con un basal bajo de alergia. Cuando uso el  cromoglicato de sodio a 4%  yo lo mantengo por lo menos  3 meses. En general en verano no doy nada de medicación,  pues es en la época del verano donde los niños alergicos la pasan mejor. 


18) Cuáles son las causas de obstrucción nasal en los niños?


Dra. Tânia: Dentro  de las causas más importantes de obstrucción nasal en la infancia  tenemos la hipertrofia adenoidea, la hipertrofia de cornetes, esta última de causa vasomotora, o alérgica. Llevan a respiración bucal. Estas son las causas más prevalentes, como decimos el pan de cada día en nuestra práctica. Muchas veces la hipertrofia adenoidea se acompaña de hipertrofia de tónsila palatina que puede llevar tambien a respiración bucal, incluso con crisis de apneas del sueño. Muchas veces se acompaña con vos de  "papa en la boca".  En los niños que prefieren alimentos blandos y líquidos que se colocan un trozo de carne en la boca y mastican y mastican extrayendo el jugo de la carne y escupen el resto. Esto produce un déficit alimentario que termina en un déficit  pondoestuatural. El niño no gana en peso,  tiene la caja toráxica pequeña, corre y se cansa fácilmente.
Es en estos casos de niños con hipertrofia tonsilar/adenoidea el abordaje requiere un acompañamiento con un Otorrino. 



19) Cuando indicar Rayos X  (RX) de perfil de cavum en niños por obstrucción nasal?

Dra. Tânia :  Puedo decirle que hoy en dia los RX de cavum (rinofaringe) no es tan valorizado en la infancia. Por qué? Porque la radiografía de perfil de rinofaringe nos muestra un momento estático de la respiración. Por otro lado un método más moderno y no invasivo sin los trastornos de la radiación, que debe ser realizado solamente por el Otorrino es la nasofibroscopia que muestra muy bien las adenoides dinámicamente en inspiración y espiración. Tenemos por ejemplo la posibilidad de una pequeña adenoide que no se ven en RX  y si en la fibroscopia y en  inspiración  se coloca en la base del cornete y ocluye la coana. Es demostrada su superioridad en relación con los RX.  Todo lo que puede hacer visualizando "in loco"  es preferible,  me da más  seguridad. Es un método más fiel y menos invasivo. Por eso personalmente no pido mas RX de cavum. Tenemos que recordar que las adenoiditis son frecuentes en los niños y si acabaran de salir de un resfriado o de un cuadro gripal estos niños van a presentar una hipertrofia de adenoides transitoria y este no es el mejor momento de avalar el tamaño o el grado de obstrucción causados  por una adenoide. Es importante pensar en fibroscopia o en RX.,  pero no deber ser solicitada en la fase aguda de una adenoiditis.  Esta práctica se deja para cuando la sintomatología obstructiva permanece más distante del cuadro IVAS, para tener menos márgen de error principalmente si está considerando posibilidad de quirúrgica



20
) Cuando indicar adenoidectomia para niños? Fue explicado que a razón de esta causa aumentó la existencia de demandas muy excesivas en los servicios de otorrinolaringologia para cirurgía de adenoides en varias regiones de  Brasil,  y  no se ve una  perspectiva de resolución quirúrgica, capacidad de absorción en esos casos,  generando una serie de problemas. En la ciudad de Florianópolis, Santa Catarina, por ejemplo,  se calcula que tienen más de 1000 niños esperando su tiempo para hacer la cirugía.

Dra. Tânia: La adenoidectomía  o cirugía de adenoides es junto con la colocación de tubos de ventilación las cirugías realizadas en mayor número de niños en  EUA. Antiguamente era la tonsilectomia  la cirugia más comúm  en la edad Pediátrica.
Cuando   indicamos adenoidectomia en un niño? Primero en niños con otitis recurrente o sinusitis recurrente que se caracterizan por la repetición de los cuadros. Con relación a las adenoides, independientemente del tamaño, ella funciona como un espejo microbiológico del oido medio. Ella es la fuente de los patógenos bacterianos potenciales, que através del tubo auditivo alcanzan el oido medio. Por lo tanto en la otitis media recurrente, prácticamente sin intervalo entre las crisis, que agota el arsenal antimicrobiano,  estaría indicada la adenoidectomía con la colocación de tubo de ventilación.  En la sinusitis recurrente usted ya abordó al niño hablando que no es por un problema microbiológico,  no es un problema alérgico, ya fue afectado por una alteración  del complejo osteomeatal (COM); en este caso,  también está indicada la adenoidectomía. Esto va al encuentro con esa linea de pensamiento en la que el niño cuando comienza con secreción nasal la misma va en dirección de la orofaringe por la fuerza de la gravedad, tendiendo a ir hacia abajo, ser deglutida o eliminada,  pero no consigue por  la razón de encontrar una adenoide hipertrofiada. En esta situación la secreción vuelve en forma retrógrada en dirección a la fosa nasal y termina llenando las cavidades maxilar/etmoidales. Por lo que en  otitis recurrente y sinusitis recurrente la adenoidectomia podría ser considerada.
En los casos de alergia  tenemos de tener un poco de cuidado en la indicación de una adenoitectomia.
A su vez los niños con rinitis alérgica tienen una adenoide exuberante. Es ahí que tenemos que explicar a los padres la anatomía de la región preferentemente mostrando siempre un diagrama o diseño para mejor entendimiento.  Cuando estuviera  indicada la remoción de la adenoide en el niño alérgico, será corregida y restaurada la fisiología respiratória posterior.  Pero la respiración bucal continuará  en el caso de la rinitis alérgica (nariz anterior). Por lo que en rinitis alérgica con hipertrofia adenoidea si se indica adenoidectomía se debe indicar un corticoide tópico para el tratamiento del cornete hipertrófico. Tambiém indicamos adenoidectomia  en  casos de niños con adenoides muy exuberante,  llevando a  una respiración bucal suplementaria, y que luego de cierta edad puede causar paladar ojival y presentar trastornos morfo funcionales del tercio medio facial, llevando a la indicación de uso de aparatos de ortodoncia por el hecho de estar usando la boca para respirar  en forma suplementaria. Estos son los casos donde podemos indicar con más presición y decir " Este niño necesita de una adenoidectomia".


21) Cuando indicar tratamiento quirúrgico para hipertrofia de cornetes y desvío del tabique en niños?.

Dra. Tânia:  La septoplastia o corrección del tabique nasal para el desvío del tabique, (solamente la corrección de la parte cartilaginosa, en niños) está indicada cuando existe un GRAN desvío, sin un  límite cronológico de edad. Es claro que cuanto mas tarde es mejor.  Es  realmente indicada en un desvío que usted precibe en el exámen físico. Cuento con los  dedos de una mano el número realmente reducido de niños que tuve que indicar septoplastia en 28  años de práctica médica. La hipertrofia de cornetes se aborda primero,  medicamentosamente hablando. Los corticoides tópicos nasales tuvieron que ver con esto.  Tambiém son indicados para destapar la nariz del niño. Destapar la nariz del niño no en la fase aguda de un cuadro agudo. Ahí es diferente.  Pero por ejemplo en un niño que tiene una hipertrofia crónica, que siempre está respirando  por la boca, y  tiene un cornete hipertrófico, los corticoides tópicos tienen que ser recetados en "pulsos"  conforme  a lo que comentamos anteriormente, en especial en niños alérgicos, en otoño/primavera  para intentar destapar este cornete.  Con relación a la turbinectomía,  que es la cirugía que eventualmente se preconiza para el crecimiento exagerado del cornete nasal, comulgo con la idea de cautela en su indicación.
En los países considerados como adelantados o desarrolados,  por ejemplo Inglaterra  o los Estados Unidos,  no se escucha hablar de forma alguna de la  turbinectomia como tratamiento de la  hipertrofia de cornetes en niños. Considero que se debe tener cautela con ese tipo de cirugías para no sobre indicar la. Lo que se ve muchas veecs es la hipertrofia de la cola del cornete. Es que se le hace una adenoidectomía y posteriormente el niño continúa con la respiración bucal. Esto pasa porque la cola del cornete todavía continúa grande. Hoy en día con el advenimiento de la fibra óptica  se constata al examen que la cola del cornete seria un factor coadyuvante más,  por lo que realmente no sería necesario en dichos casos solo realizar la adenoidectomía. Usted hasta podría pensar en remover una parte mínima del la cola del cornete, que ayudaría bastante en la ventilación,  pero son casos muy específicos que se encontraría un el extremo de la Curva de Gauss, son contados con los dedos de las manos los niños que necesitan de un abordage quirúrgico del cornete nasal. Creo más prudente antes de indicar la  turbinectomia de la cola de cornete insistir en el corticoide tópico nasal para achicar dicho cornete. Esta es mi opinión para un abordaje más "soft"  y menos "hard".



22) Recien nacidos y lactante con dificultad respiratoria nasal  Causas y conducta a seguir.

Dra. Tânia: El recien nacido tiene una patologia muy común: "stuff nose" , o aquello que llamamos informalmente  "nariz de cerdito". Aquella nariz que hace"roc, roc, roc"  cuando el niño duerme, cuando se va a alimentar.  Es la presencia de liquido amniotico a nivel nasal.  Es un error en estas situaciones,  mandar a lavar o  encharcar la nariz de este niño con suero fisiológico. En estas situaciones el médico debe aspirar la nariz del niño,  recomendar a la madre aquella perita de aspiración comprada en cualquier farmacia para aspirar la secreción,  y no indicar suero fisiológico y aumentar así  más todavia el "roc, roc, roc"  de la nariz del niño.



23) El uso de vacunas orales con vasoconstrictores, en el tratamiento clínico de adenoides hipertrofiadas, cuál es su valor?

Dra. Tânia: El uso de esas vacunas de estractos de lisados bacterianos,  no inducen la formación de antigenicidad específica en dicha región. NO conozco estudio a nivel científico bien hecho,  bien elaborado con un grupo control y randomizados con significancia estadística que corrobore o justifique el uso de dichos estimulantes de leucocitos o de esas vacunas de lisado bacteriano. Como no tiene sustento científico alguno,  por que se deberá indicar este fármaco, si sólo aumenta el costo del tratamiento debido a que su eficacia no está comprobada. 


24) Por que los niños tienen aftas? Como se previenen? 

Dra. Tânia: Las aftas están entre las lesiones más comunes de las patologías orales recurrentes y deben ser diferenciadas de otras alteraciones como el virus del herpes simplex,  infecciones por virus Coxsakie, agranulocitosis y la Enfermedad de Behçet.
Existe una pequeña preponderancia en el sexo femenino y no es infrecuente en niños menores de 10 años de edad.  La etiología de las aftas permanece desconocida, pero se postulan un cierto número de agentes infecciosos incluyendo virus implicados en su causa.  Las hipótesis más prevalente sugiere que el mecanismo para la ulceracón de la mucosa es de naturaleza autoinmune. En un estudio de pacientes con aftas recurrentes presentaban disminución de la función inmune celular, la cual persistió luego de la resolución de las lesiones orales. De la misma forma un aumento de la actividad en el mecanismo de citoxicidad celular fue relacionado como causa de lesión residual local,  más los factores desencadentas para esta reacciónno fueron determinados.
Se asume una correlación entre los factores precipitantes como el trauma local, el déficit de vitamina B, el  stress emocional  y las enfermedades debilitantes. Tres grandes variaciones son reconocidas: (1)  úlcera aftosa menor,             (2) úlcera aftosa mayor, y (3) úlcera aftosa herpetiforme. Las úlceras aftosas minor aparecen como un número de pequeñas úlceras en la  mucosa labial y bucal, afectando la  boca y lengua.  El paladar duro, la faringe y la región  tonsilar,  raramente están afectados. Un período prodrómico está generalmente presente. Las  úlceras aparecen de color amarillento,  frecuentemente con margen eritematoso y son muy dolorosas. La presencia de adenopatias cervicales es verificada sólo si existe infección bacteriana secundaria.  La evolución de las ulceraciones varia de algunos días a algunas semanas seguidas de cicatrización espontánea. Para intentar impedir la recurrencia de las aftas tiendo recomendado el empleo de 2 horas al dia de gomas de mascar (sin azúcar) com 2g de Xylitol por cada pastilla. Las ulceras de Aftas Mayor son intensas y pueden durar algunos meses. Pueden afectar todas las áreas de la cavidad oral incluyendo paladar duro y región tonsilar. Períodos prolongados de remisión pueden ser seguidos por intervalos de intensa activad ulcerativa.
Las  aftas ulceradas herpetiformes son pequeñas y múltiples,  caracterizadas por afectar las márgenes laterales del borde la lengua. Las ulceras presentan un borde bien delimitado y eritematoso,  siendo extremedamente dolorosas, tornando  dificultosa la alimentación o el habla. A pesar del nombre de esta entidad,  existe poca semejanza clínica con la gingivoestomatitis herpética.  A pesar de haber sido demostradas inclusiones intranucleares en las úlceras aftosas herpetiformes,  no hay evidencia que sugiera que dichas inclusiones tiene relación con la presencia de virus. No existe terapéutica conocida  y definitiva para estas condiciones clínicas. Se recomienda mantener el área limpia com H2O2 y prevenir las infecciones secundarias. El tratamiento es primariamente sintomático, con uso de antisépticos bucales, buches y  pastillas anestésicas o gel . Los corticóides tópicos (triancinolona oral-base) o sistêmicos pueden ser beneficiosos en pacientes individualizados con enfermedad extensa. Pueden no existir evidencias reales que el corticoide topico altere el curso de la enfermedad, de cualquier forma y esto también es verdadero para las inyecciones de corticoides dentro de la lesión aftosa. Los esteroides sistémicos pueden ser utiles en los casos de estomatitis severas. La cauterización con nitrato de plata o criocirugía  ha sido usada en el tiempo para disminuir el dolor pero prolonga el tiempo de cicatrización con dicha terapéutica.
Saliendo del tono científico escrito me permito hacer algunas observaciones personales en tono coloquial.  Hace algunos años atrás en un paciente de 5 años con aftas recurrentes se hizo todo lo posible para determinar su causa, incluso 3 biopsias de las lesiones , trabajando en conjunto con el grupo de  Estomatologia del Hospital de Clínicas de la Faculdad de Medicina de USP (Universidad de San Pablo).  Siempre con el mismo resultado : "proceso inflamatório crónico inespecífico". El niño,  hijo de padres americanos fue de vacaciones a los Estados Unidos y  fue examinado por colegas de este país que, dentro de los  varios exámenes solicitados, un hemocultivo reveló una bacteremia de bajo nivel (low degree bacteremia) con un  perfil de sensibilidad bueno para eritomicina. La madre no sabe informar sobre cual es el  microorganismo  identificado. Este antimicrobiano fue suministrado en el niño por 21 dias y el mismo no volvió a presentar  aftas.
Cuantos niños tienen aftas recurrentes por causas infecciosas? Difícil respuesta. Como coadyuvante los tratamiento de las aftas nunca hay que olvidar en orientar a las madres en relación  pH de la mucosa oral: lo  menos ácido posible . Evitar jugos ácidos, o cítricos (naranja, limón, ananá, etc) , el tomate que se usa en las pizzas o ketchup, condimentos como mostaza o pimienta. Igual cuidado con los dentifricos que usan mentol o gardol (que dan aliento fresco en la boca); alteran el pH y por eso sugiero el uso de productos comerciales que no contengan estas sustancias y que contengan bicarbonato de sodio. Recomiendo mucho los buches o colutorios con agua tibia, sal y bicarbonato  (para alcalinizar la mucosa oral) y el Xylitol en gomas de mascar. Considero que las aftas recurrentes son casos complejos en los cuales muchas veces no encontramos una verdadera etiología. La medicina tiene que basarse en la evidencia. Debemos pensar en las diversas hipótesis diagnósticas para poder identificar la causa. Los medicamentos sintomáticos y los cuidados importantes en la atenuación de los sintomas en cuanto no conocemos el orígen definitivo de estas dolencias.


25) En Pediatria una de las enfermedades que más hacen al pediatra sufrir es la estomatitis herpética. Existe algo nuevo en relación a su tratamiento?

Dra. Tânia: Actualmente el aciclovir o el  valaciclovir (este mas para adultos) , no deja ninguna novedad en terminos de tratamiento específico tópico y por  via oral. Entendiendo que ya se chequeó el estado de la inmunidad del niño. El  herpes virus, en adultos, sólo como curiosidad,  tiene cada vez más relación con la parálisis facial que no encuentra causa aparente.


26) Cual es el tipo de paciente más común que la visita en su consultorio en el día a día?

Dra. Tânia : Son aquellos niños con infecciones crónicas. Otitis recurrentes, sinusitis recurrente, tonsilitis recurrente. Es la recurrencia el procesos que en la mayoría de las veces ocurre en niños que van a guarderías en forma precoz. En realidad si alguna vez se cumpliera algo como  "Mamá será  remunerada con su salario y podrá quedarse en casa amamantando y cuidando a su hijo los primeros años de vida"   el consultorio de gran número de los médicos que actúan en nuestra área estaría cerrado o cuidando sólo los casos graves.


27) Hay algún tratamiento para estos niños?

Dra. Tânia : Como no creo en "estimulantes de imunidad" oriento  en relación con los factores de riesgo y las inmunizaciones. También trabajo muchas veces junto con alergistas, con inmunólogos, muchas veces con neumonólogos y algunas veces también con infectólogos. A muchos de esos niños lo terminamos abordando desde el punto de vista mulidisciplinario.


28) Cual fue el caso más interesante que asistió dentro de su especialidad médica o de su trabajo médico?

Dra. Tânia : Me acuerdo un caso interesante, de un niño que vivía en el interior de Acre amazonico, casi sin contacto con la "civilización". Un día tomando un baño en una laguna sin mucha corriente donde un puma  había recientemente defecado en las riberas, un parásito de esas heces entró por la oreja del niño infectándolo y siendo necesario transportarlo en un avión de la FAB hacia nuestro hospital escuela  (Hospital de Clínicas de la  Faculdad de Medicina de la Universidad de San Pablo); con un frasco próximo a la oreja, de cuyo interior  saltaban larvas del parásitos (no era miasis).  En aquella época como trabajaba en el CDC (Center for Disease Control and Prevention)  en Atlanta - Georgia (USA);  donde residí  (1990-1995);  llevé las larvas para identificar al parásito que provocó la enfermedad. Existieron relatos en la regíon de Pará sobre otras infecciones por el mismo parásito,  poco frecuente de ver.  Fue un caso poco común, original. También existieron casos más comunes en caso de aquellas enfermedades que generalmente no fueron diagnosticados previamente porque la gente no piensa en ellos como la fibrosis quística o el reflujo gastroesofágico.


29) Ud. podria relatar más o menos estos últimos casos?

Dra. Tânia: Fueron básicamente niños con múltiples infecciones respiratorias, a los que estuve tratando y medicando hasta que dí un "click"  en mi pensamiento y  solicité un Test del Sudor u  orienté en cuanto al decúbito en la hora de dormir. Después la alegría del descubrimiento y la lección: hay que pensar en la patología para poder diagnosticarlas!



  30) Cual fue su mayor decepción como médica? O su mayor  tristeza?

Dra.Tânia:  Mi  mayor decepción,  y la mayor  tristeza,  mi mayor sentimento de impotencia médica,  fueron niños oncológicos con sinusitis recurrentes que acabaron teniendo trastornos muy desagradables de coagulopatias (incluso con necrosis de cara); cuadros que no puede ni siquiera abordar quirúrgicamente,  pues esos niños morirían de hipovolemia.   Me sentí amargada en esas ocasiones, sentí un gusto amargo en mi boca y una gran angustia.


31) Cual es su mayor satisfacción como médica?

Dra. Tânia: es promover con poco gasto económico y con un tratamiento adecuado para los niños, orientado en el estilo de vida. La limpieza, higiene, y usando pocos remedios para tener poca oportunidad de efectos colaterales de los mismos.  Sólo  utilizar  remedios que realmente son necesarios.  No sobrediagnosticando procesos virales como si fueran bacterianos. Pero también no dejar de orientar con un antimicrobiano adecuado y eficiente cuando la infección lo requiere.


32) Como se aborda de manera completa al  respirador bucal?

Dra.Tânia: Bien, siempre tengo  un  Ortodontista y un  Fonoterapeuta para que me ayuden en estos casos. El  Fonoterapeuta  tiene que ayudar como correjir la mordida cruzada por ejemplo y tambien orientar con ejercicios para reforazar la muscultura perioral; el odontopediatra para me ayude a la colocación de oclusión dentaria adecuada con expansores de paladar. Por lo que es Multidisciplinario actuando sobre el paciente para mejorar la calidad de vidad, su libertad respiratoria adecuada.  


33) Piensa que los niños de 2 años o más a los que se realiza una cirugia de adenoides deben tener algún tratamiento complementario  de la cirugía?

Dra.Tânia : No tenga ninguna duda! Siempre le digo a las madres que la parte técnica es muy simple. Cualquier médico Otorrino bien entrenado, con buena formación en la especialidad puede realizar una adenoidectomía. Pero el  Otorrino que se diferencia de los otros es aquel que le dice a los padres: "La  parte mas simple yá fue realizada con la cirugia; de aqui en adelante lo más importante es enseñar al niño a usar la nariz para respirar".  Es ahí donde Ud. tiene que entrar con los ejercicios de fisioterapia respiratoria. Nunca realicé una cirugía de adenoides que no tuviese, en el futuro, luego de la cirugía, realizar por lo menos 2 meses de  de fisioterapia respiratória con ejercicios que enseño com juguetes infantiles para forzar en forma uni o bilatral la respiración nasal empleo por ejemplo de un espejo. Creo que es algo que  distingue a un  médico comun de un Médico (com M  mayúscula) es la calidad de la consulta, invertir en las orientaciones para obtener un mejoría en la calidad de vida, dedicar el tiempo de la consulta no en la prescripción de fármacos, si en las ORIENTACIONES. Muchas veces niños  a los que excelentes cirujanos realizaron adenoidectomía recurrieron por la falta del médico cirujano de enseñar a entrenar al niño en el respirar,  por lo que se debe enseñar los ejercicios de fisioterapia respiratoria que deberá seguier por unos meses luego de la cirugía.  Una nariz que dificilmente fue usada  tiene que ser entrenada con relación a la habituación respiratoria en el post operatorio.


34)Encuentra que el área Otorrinopediátrica está en evolución,  tiene alguna cosa nueva?

Dra. Tânia: Primero y fundamental el Diagnóstico. Con relación al instrumental que el pediatra tiene que tener creo que el pediatra (y lógicamente el Otorrino) tiene que tener un buen otoscopio: otoscopio con luz halógena. Hoy en día no se usa más el
con luz común, con lámparas antiguas. La luz halógen es para lograr un grado de iluminación muy bueno. Por otro lado el Pediatra debería tener un Otoscopio neumático con aquella perita de goma acopalada al mismo que cuesta 2 dólares, esa perita,  (en la cual se  imprime una presión para verificar el grado de mobilidad de la membrana timpánica, su grado de impedancia). Es un óptimo  "screening", simple y  barato. Tambiém es de importancia para acompañar la evolución, por ejemplo de resolución de una OMA, si la secreción ha disminuido. No sustituye al test de de Impedancio/Timapanometría que es un test económico para screening. Creo importante el entrenamiento del pediatra para estos test. Con cursos de Otoscopia para pediatras, por ejemplo de la Academia Americana de Pediatria. En Abril del 2001 en San Pablo se realizará el Simposio de la IAPO (Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology) de Infectologia en ORL Pediátrica, tendremos un  curso preparado por expertos internacionales que ya certificarán más de 3000 pediatras de varios países. Hay que acordarse que, con  relación al exámente de orofaringe,  con especial atención de la región tonsilar y faringe,  el empleo de espatulas (siempre 2, pues la musculatura de la lengua es muy dura) que deben ser colocadas con la lengua adentro de la boca; es un error grande pedir al niño que saque la lengua hacia afuera,  pues acaba elevando su base,  dificulatando la visualización de las  tonsilas/faringe. Con un movimiento único y preciso y preciso,  fracción de segundos, las espátulas deveran no pasar del 1/3 posterior con los 2/3 anteriores presionadas. Nada de quedarse  "caminando"  en la suprerficie de la lengua como muchos tienen el hábito de hacer,  que deja a los niños asustados al ver cualquier espátula y rechazan terminantemente abrir la boca, en memoria de un exámen anterior desagradable y conducido en forma poco hábil. En cuanto al exámen de nariz, un buen otoscopio con iluminación halogena, levantando el dorso de la nariz, irguiendo la columna Ud. ve al menos la coloración y el grado de hipertrofia de la mucosa de la cabeza del cornet. Se puede inferir un dianóstico de patología nasal,  palidez típica de la rinitis alérgica, etc. Exámen de fibroscopia (nasofibroscopia) deberá ser realizado por  el Otorrino específicamente,  por su habilidad y entrenamiento específico para esto.
Si preciso de auxilio en un caso de infección recurrente pido una interconsulta con un Infectologo, si necesito de un Alergista/Imunologo, pido socorro a essos, e asi siempre. La Medicina está para lo Multidisciplinario. No se puede en un mundo de tan vastas informaciones que surgen cada minuto abarcarlo con dos brazos. Naturalmente lo básico es no perder el conjunto de vista o ser como un todo, en la economía global del organismo o ser holístico.

  Otra situación de fundamental importancia es con la prescripción de fármacos.

Explico el uso excesivo de medicamentos (por ejemplo antibióticos) en los niños, com las 4 "E s":

·        educación.

·        expectativa.

·        experiencia.

·        aspecto economico.

Cada uno de esos factores es importante,  tanto para los médicos como para los pacientes.

Com relación a la  educación los médicos pueden no saber cuales son las prácticas de optimas para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con infecciones respiratorias, por ejemplo. Es dificil saber cuales de las infecciones son virales, y no se benefician con tratamiento antibiótico,y cuales son bacterianas y requieren de él. Con relación a la  expectativa, la percepción del médico es: " si no doy  antibiótico al paciente, este irá en procura de otro colega". Será esa percepción verdadera o falsa?  Ejemplificando, los pacientes pueden asegurar que los antibióticos,  por ejemplo, algunas veces son necesarios, cuando tienen secreción nasal verdosa o amarilla.

La  experiencia muestra que los hábitos de diagnóstico e de conducta del  médico muchas veces no son correctos, principalmente con el advenimiento de la resistencia antibiótica. Los pacientes por hábito, recordando el antibiótico que recebieron anteriormente, pueden estar esperando recibir ese antimicrobiano, si los síntomas ocurren nuevamente.

El  factor económico es importante: los médicos están  preocupados, ellos precisan prescribir rápidamente para atender todos los pacientes que están en la sala de espera, caso contrario deberán dedicar tiempo extra, explicando porque no necesitan de antibióticos, como tambien evitar nuevas consultas de seguimiento. La presión es imperiosa, los padres necesitan regresar al trabajo , los niños a la escuela o al jardín de infantes, siendo también una razón para que la familia quiera un antibiótico, para que eso pueda acontecer pronto.
Los pacientes qudan más satisfechos cuando reciben antibióticos? Hay estudios que sugieren que la respuesta es NO. En un trabajo publicado en el  "Journal of Family Practice" (1996;43:56) en el que fue realizado un estudio con  113 pacientes con infecciones respiratorias antes y después de la consulta, fue verificado que habia una asociación significativa entre el médico que explica la dolencia y el paciente que entendió por que no recibió el tratamiento antimicrobiano y su satifacción por este hecho. En ese estudio no fue encontrado ninguna asiciacion entre la satisfaccion de los pacientes con la prescripción de antibióticos. Este hecho no es una gran sorpresa: cuando el  médico explica, se comunica com su paciente, dedica su tiempo en este sentido, el paciente quedará satisfecho. La percepción que muchos médicos tienen al respecto de la satifacción con la prescripción no es correcta: el  paciente quedará satisfecho si recibie una explicación sobre la enfermedad que tiene. La prescripción de antibióticos en la clínica pediátrica varia de barrios,  región, consultorios médicos: verificamos que algunos médicos usam < 2 antibióticos/niño/año, al paso que otros médicos indicam > 8 prescripciones/niño/año. Estas diferencias son todavía más significativas, cuando los antibióticos son prescriptos para bronquitis y para sinusitis. Algunos médicos nunca prescriben para ninguna de esas infecciones y otros prescriben demasiado. Por ejemplo, algunos de estos  médicos prescriben frecuentemente para sinusitis, pero nunca para bronquitis, y otros prescriben mucho para bronquitis y raramente para sinusitis. Por que esa diferencia? Qué está pasando? Por que la práctica de prescripción de antibióticos por los médicos es tan diferente? Son todos pediatras bien entrenados, todos tienen consultorios con gran volúmen de pacientes, y encontramos disparidad! Recomiendo estudio, lectura y reciclaje constante, actualización en Congresos Médicos, Internet, etc. La formación del médico no acaba el día que se recibe o le entregan el diploma. Es importante continuar toda su vida !



35) Valor del citológico nasal en la clínica ?

Dra. Tânia: Con relación al  citograma nasal, antiguamente se creía que teniendo más del e 20% de eosinófilos, ya cerraba el diagnóstico de una rinitis alérgica. Hoy en día sabemos que el citograma nasal no tiene aquella importancia atribuída, no debe ser más preconizado como de rutina. El hasta podría ser utilizado en un diagnostico diferencial entre una rinitis eosinofilica de una eosinofilica  con una hipertrofia de cornetes que tienen una sintomatología semejante. Actualmente fue sustituido por  el RAST y  por la IgE específica .


36) Es habitual escuchar a las madres en el consultorio que dicen: "Mi hijo no escucha,  la gente me dice que no escucha" Qué se hace en estos casos? No son pocos los niños que llegan con ese diagnóstico. Pide audiometría o no? Porque ellas vienen pidiendola.

Dra. Tânia: Creo que siempre que exista una sospecha: " Mi  hijo sube el volúmen de la TV, habla en voz alta  y repite much: qué?". Estas son sospechas más que importantes para solicitar una evaluación auditiva con audiometría. En ese niño esto es fundamental.. Ahora bien hay niños con resultados de audiometrías normales que possen una audición selectiva. Ellos escuchan  cuando Ud. le ofrece en voz baja "Querés chocolate?" pero cuando Ud. le dice que vaya a estudiar ellos no quieren escuchar. Nosotros tenemos que diferenciar bien a estos niños con audición selectiva por medio de la audiometría. Por lo que es fundamental este exámen.  Por lo que si hay una sospecha tiene que mensurarse por medio de audiometría. También  hay un grupo de niños con audición totalmente normal que presentan atrazo escolar que no andan bien en la escuela y que presentan un défictit o alteración del procesamiento auditivo central Entre el oido interno y el cortex cerebral, en algún punto, las vias auditivas no procesan de forma adecuada las informaciones sonoras. Estos niños cada vez tienen que ser  más identificados.  Por aquello a lo que siempre me refiero "La medicina del siglo 21, Medicina Basada en la Evidencia".


37) Dra. Tania, sus consideraciones finales.

Dra. Tânia: Mis consideraciones finales son invertir en la calidad de la consulta, una anamnesis bien hecha, cuidadosa es fundamental. No caer en excesos de pedidos de exmámenes o estudios por imágenes (radiografias)  de no ser necesarios. Emplear más nuestros conocimientos médicos, clínicos en cada caso clínico. Pensar en enfermedades (tambien las infrecuentes)  pues sino probablemente pasaran en blanco muchos diagnósticos y preciosas orientaciones al paciente. Evitar el uso excesivo de medicamentos pro ejemplo los vasoconstrictores tópicos, descongestionantes, antiinflamatorios no esteroides, mucolíticos. Nuestra realidad de país en desarrollo deveria conducirnos para no prescribir al paciente una receta que no sea necesaria, que aumenta el costo del tratamiento, evitando los efectos adversos colaterales. Es prudente recordar un sinnúmeros de farmacos vendidos libremente acá en Brasil y en otros países en desarrollo que no están aprovados por la FDA.  (órgano gubernamental americano que regula y libera o no el uso de medicamentos).  Los llamados  "estimulantes de la imunidad" ,  para "evitar"  o  "prevenir"  infecciones recurrentes como tonsilitis,  IVAS,  etc por ejemplo carecen de estudios controles, con significancia estadística apreciable,  no siendo liberados para uso pediátrico en  USA,  podrán ser comercializados en países como los nuestros de  América Latina, Ásia e África.

La mayoría de las infecciones, si Ud. piensa bien,  se inician como una infección viral, porque entonces anticiparse a indicar un antibiótico; podemos darle una oportunidad al sistema inmune del niño para curarse solo. Si Ud. suministra antibiótico sin criterio Ud podrá estar contribuyendo para producir cepas de  microorganismos resistentes, destruyendo la flora bacteriana protectora.

Si entretanto existiera contaminación secundaria bacteriana y tuviera que ser indicado un  antibiótico,  escojer un beta-lactamico (amoxicilinas o cefalosporinas). En fin, no dar exceso de medicamentos para los niños con infecciones  bacterianas, en las cuales un buen antibiótico (concomitantemente con un tratamiento sintomático, analgésico/antitérmico );  ya sería suficiente para  resolver. Acordarse en insistir en los buenos hábitos de higiene hogareña e higiene nasal, asociado a una adecuada alimentación (evitar alimentos con conservantes, aditivos químicos,  enlatados, comida chatarra -"junk food")  promoviendo las frutas, legumbres, verduras, cereales, fibras, proteínas.  Recomiendo evitar  el  tabaquismo pasivos domiciliario. 

El amamantamiento materno también es extremadamente importante y debe ser siempre estimulado. En  mi último libro - Infectologia en Otorrinopediatria,  Uso Criterioso de Antibióticos en Infecciones de las Vías Aéreas Superiores - que acabo de lanzar ahora en octubre de 2000,  refuerzo la necesidad de nuestra orientación a los padres como médicos y prescriptores, investigar los factores de riesgo, aumentar el tiempo de amamentamiento,  no exponer al niño al tabaquismo pasivo y colocar lo más tarde posible al niño en la guardería o jardín de infantes,  para evitar el acceso a esa polución micobiana ambiental,  ya que el niño no tiene el sistema inmune preparado aún.

Invertir en a la PREVENCION ya lo dijo Pasteur hace más de un siglo, esa es la verdadera Medicina!


Agradecemos a la Dra. Tania Sih por permitir la publicación de este articulo.
Dr.Jorge Nasanovsky
Director Zona Pediatrica.com


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