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Libreta de salud infantil familiar digital




Información útil sobre Genetopatias (Sindrome de Patau y Sindrome de Edwards=
RECOMENDAMOS LEERLO EN DETALLE Y DISCUTIR LAS ACCIONES CON EL MÉDICO TRATANTE

TRISOMÍAS 18 Y 13

La trisomía 18 y la 13 presentan condiciones comunes e importantes de la aneusomía humana. Conjuntamente, su prevalencia combinada en recién nacidos vivos(RNV) se acerca a 1 en 4000 nacimientos. Estos síndromes son únicos entre los desórdenes cromosómicos, así como las otras condiciones descritas en este texto, lo que lleva a que el 90% de los niños con trisomías 18 y 13 fallece antes de su primer cumpleaños. Por la alta tasa de mortalidad infantil, las condiciones son simplísticamente etiquetadas como “letales”. A pesar de eso, un 10% de los infantes sin duda sobrevive.
Independiente de las figuras para la sobrevivencia, los padres del niño y los profesionales al cuidado de la familia, buscan una aproximación al manejo y supervisión de salud como en cualquier otro desorden médico importante. Soporte permanente y cuidado de profesionales son cruciales para una familia cuyo niño tiene un pronóstico incierto. Este capítulo proveerá de una revisión concisa de los síndromes y un plan de manejo para el cuidado primario de los niños con trisomías 18 y 13.



TRISOMÍA 18 INTRODUCCIÓN

La trisomía 18, también conocida como síndrome de Edwards, fue originalmente descrita por John Edwards y colegas en un caso único publicado en la primavera de 1960. Poco después. En la universidad de Wisconsin, Smith y sus colegas describen a los primeros pacientes en América del Norte y el patrón sindrómico queda establecido en la literatura pediátrica y genética (Edwards et al., 1960; Smith et al.. 1960). Sin duda este grupo fue fundamental en las descripciones originales de ambas trisomías, 18 y 13.
Desde entonces, cientos de reportes clínicos y muchas series han sido ampliamente publicadas en el mundo. La trisomía 18 representa la segunda trisomía autosómica después de la trisomía 21(Síndrome de Down). El patrón en trisomía 18 incluye una constelación reconocible de anomalías mayores y menores, una predisposición incrementada a mortalidad neonatal e infantil, y a una restricción significativa en el desarrollo mental y motor de los niños supervivientes de mayor edad. Un listado detallado de las múltiples manifestaciones reportadas y su frecuencia aproximada en el síndrome es aportada por Jones (1997).


Incidencia
Sobre la base de numerosos estudios realizados en diferentes áreas de Norte América, Europa y Australia, la prevalencia de la trisomía 18 en RNV se sitúa en el rango de 1 en 3600 a 1 en 8500 (Root and Carey, 1994; Embleton et al., 1996; Forrester and Merz, 1999). El estimado más exacto en RNV con mínima influencia de estudios prenatales es del estudio de Utah e indica una frecuencia en RNV de aproximadamente 1 en 6000. (Root and Carey, 1994).
Dado que la trisomía 18 es una causa cromosómica relativamente común en mortinatos, la frecuencia en el total de nacimientos sería obviamente mayor que esta figura de 1 en 6000.
La prevalencia total de la trisomía 18 ha sido estimada en dos investigaciones. Los datos de prevalencia están alterados por la detección prenatal que está basada en el estudio por edad materna, el estudio del triple marcador del suero y amniocentesis seguida por la interrupción del embarazo de los fetos afectados. Un estudio acucioso en el Reino Unido determinó la frecuencia de trisomía 18 a las 18 semanas de gestación en 1 en 4274 con una prevalencia del nacido vivo de 1 en 8333. (Embleton et al., 1996).

Un estudio más reciente en Hawai utilizó un registro de defectos al nacer y detectó una prevalencia de 4,71 en 10.000 nacimientos totales (1 en 2123 nacimientos totales) con una prevalencia de RNV de 1,41 en 10.000 nacimientos vivos o alrededor de 1 en 7900 RNV. (Forrester and Men 1999). La prevalencia total en este estudio incluyó muerte fetal mayor a 20 semanas, nacidos vivos, y interrupción electiva. Mientras que el método de recolección difiere levemente en los dos estudios, el relativamente alto número de casos (66 fetos en el estudio del Reino Unido, 113 en Hawai), proveen estimados válidos del rango de frecuencia en el total de nacimientos y nacimientos vivos. Más aún, se puede detectar un decrecimiento de prevalencia al nacer, asociada a el diagnóstico prenatal. La figura de alrededor de 1 en 8000 RNV en ambos estudios, son actualmente la mejor estimación después de considerar el diagnóstico prenatal e interrupción electiva.



Criterios diagnósticos
El patrón característico de retardo de crecimiento intrauterino, características cráneo faciales, postura típica de dedos superpuestos en las manos, hipoplasia de uñas, dedo gordo del pie corto, y esternón corto permiten un diagnóstico clínico del recién nacido con trisomía 18. Anomalías internas, particularmente asociadas al corazón, son comunes. Marion et al. (1988) desarrollaron un sistema de puntajes para la ficha hospitalaria para el diagnóstico del síndrome durante el período de recién nacido, que provee al médico sin entrenamiento especializado en genética clínica y en dismorfología, una lista de control de utilidad que ayuda a diferenciar al recién nacido con el síndrome, de otros infantes con malformaciones congénitas múltiples.

La confirmación del diagnóstico se realiza a través de un cariograma de bandas G estándar, que demuestra la presencia del cromosoma extra o una de las menos comunes trisomías 18 parciales observadas en individuos con el fenotipo del síndrome de Edwards, discutidas más abajo.


Etiología, patogénesis, y genética
El fenotipo de la trisomía 18 (Síndrome de Edwards) es usualmente el resultado de trisomía, es decir, 3 copias completas del cromosoma 18.
En 4 recientes grandes series que intentaban determinar todos los casos en una región, a través de un programa explorativo, 165 de 176 neonatos con el fenotipo del síndrome de Edwards tenían trisomía 18 completa (Carter et al., 1985; Young et al., 1986; Goldstein and Nielsen, 1988 Embleton et al., 1996); 8 de 176, o 5%, tenían mosaicismo, y 3 tenían trisomía 18 parcial, causada normalmente por una translocación desbalanceada.

De esta forma, alrededor de 94% de los niños catalogados como teniendo el síndrome, tendrán trisomía 18 completa, mientras que los restantes tendrán mosaicismo o trisomía 18q parcial.



En la trisomía 18 completa, el cromosoma extra está presumiblemente presente debido a no separación.Algunos investigadores han estudiado el mecanismo de origen de la no separaciónen la trisomía 18 (Kupke and Mueller, 1989; Fisher et al., 1995; Eggermann et al., 1996; Bugge et al., 1998). El error en la no separaciónpuede aparecer como una malsegregación de cromosomas durante la meiosis o mitosis post cigótica, como ha sido demostrado en otras trisomías. A partir de series combinadas, 95% del tiempo cuando se pudo hacer determinaciones, el cromosoma adicional fue un resultado de no separación materna. De notar, en los casos derivados del padre, el error fue postcigótico en variadas ocasiones. Lo que fue más especial, sin embargo, fue la observación que alrededor del 50 % de los errores de no separación en la oogénesis estuvieron en la meiosis II.
Esto es diferente a todas las otras trisomías humanas que se han investigado, las que normalmente muestran una frecuencia más alta de errores de meiosis materna I. También, en contraste con la trisomía 21, el error en la meiosis materna II mostraba recombinación normal en los cromosomas no separados. Como en la trisomía 21 y la trisomía 13, la frecuencia de la trisomía 18 de no separación aumenta con la edad materna avanzada. Sin embargo, la frecuencia aumentada de los errores en la meiosis II materna y la recombinación normal indican que la biología de la no separación en la trisomía 18 puede ser única.



La causa de la no separación es desconocida. Investigaciones recientes han intentado identificar contribuyentes genéticos a la no separaciónmeiótica humana. Informes que ligan el síndrome de Down con polimorfismos maternos de las enzimas foliadasdel metabolismo, generaron considerable interés en años recientes. Hassold et al. (2001) analiza polimorfismos foliados en varios grupos de anormalidades cromosómicas, incluyendo 44 casos de trisomía 18.


Ellos observan un aumento significativo en los polimorfismos del gen reductasa metileno tetrahidrofoliado (MTHFR) en madres de trisomía 18 concebida pero no en los otros grupos. Esta observación merece un estudio más profundo.
Ha habido mucha controversia respecto a la región crítica del cromosoma 18 que resulta en el clásico síndrome de Edwards.
Varias regiones del brazo largo del 18 han sido propuestas para representar el área importante que genera el fenotipo, pero no se ha alcanzado un consenso claro (Wilson 1993; Boghosian-Sell et al., 1994).
El pequeño número de casos de trisomía 18 parcial, así como la variabilidad intrínseca de casos con trisomía 18 completa, generan conclusiones acerca de correlaciones tentativas genotipo-fenotipo. Sin embargo, las suaves manifestaciones de individuos con trisomía 18 de brazo-corto y el fenotipo similar al síndrome de Edwards en individuos con trisomía de casi todo el brazo largo apoyan un papel pivote para la región del brazo largo, como está documentado por Wilson (1993).
Por otra parte, el hecho que dos personas con trisomía 18 de término 18q.l 1.2 informado por Boghosian-Sell et al. (1994) no muestren el fenotipo clásico del síndrome de Edwards sugiere que la región 18 y/o la región 18q 11.1 tienen/tiene algún papel en generar el patrón completo.

Estos dos individuos parecen tener una gestualidad facial algo diferente que los infantes sobrevivientes con trisomía 18 (observación personal), y ellos tienen un mejor crecimiento pre y postnatal que niños mayores con trisomía 18 completa.



Ha habido una falta general de datos respecto al riesgo de recurrencia en las trisomías 18 y 13. La mayor parte de los genetistas utilizan un número de riesgo de recurrencia de 1-2% para la no separación, como se calcula empíricamente en la trisomía 21. Digno de destacar, se ha descrito en dos ocasiones mosaicismo de los padres de bajo grado en casos esporádicos de trisomía 18 (Beratis et al., 1972). Además, varios casos reportados han demostrado la recurrencia de dos trisomías diferentes en hermanos (revisado por Baty et al., 1994a). Datos empíricos en las trisomías 18 y 13 muestran ninguna anormalidad en los hermanos(Baty et al., 1994a). Sin embargo, en una familia con un niño nacido vivo con trisomía 13, ha habido un feto previamente terminado con trisomía 18 que no era parte del estudio original de casos de trisomía 18. Si estas cifras se combinan, indican una recurrencia de 1 en 181 embarazos, o un riesgo de 0,55%, con límites de confianza de 0-1,6% para ambas trisomías. Esta cifra está obviamente cerca al 1% y apoya la opinión del autor, que cita un riesgo de recurrencia de “1% o algo menos”.

Esta estimación de recurrencia está apoyada por un reciente estudio desde Japón en el cual los autores informan aparición de amniocentesis llevada a cabo después de la historia de un niño previo con una anomalía de cromosoma (Uehra et al., 1999). Ninguna de las 170 mujeres en ese estudio que tuvieron una ascendencia anterior con trisomía 18 o las 40 con trisomía 13 tuvieron una recurrencia con trisomía. Aunque los autores no incluyen intervalos de confianza, combinándolos con aquellos de Baty et al. (1994a) se sugiere un riesgo de recurrencia de menos de 1% pero más alto que el riesgo de fondo para la edad específica.

El riesgo de recurrencia en los casos de trisomía parcial depende de la presencia o ausencia de una translocación o inversión de uno de los padres. Una duplicación a de novo no está asociada con un riesgo creciente, mientras que una translocación familiar puede predisponer a una ascendencia desbalanceada y tendría un riesgo de recurrencia más grande que la de trisomía 18.


Test de diagnóstico
El diagnóstico definitivo de la trisomía 18 es hecho mediante la detección de trisomía parcial o completa del cromosoma 18. Esto puede llevarse a cabo fácilmente en cualquier laboratorio competente en realizar análisis rutinario de cromosomas. Un diagnóstico rápido por hibridación de fluorescencia de interfase in situ (hibridación de fluorescencia in situ) en muchos recién nacidos con trisomía 18 (y trisomía 13) puede ser de mucha ayuda para la toma de decisiones respecto a los cuidados e intervención quirúrgica. El análisis de linfocitos normalmente toma más de 48 horas, pero el análisis de una muestra de 24 horas puede ser importante en algunos casos donde se evalúan las decisiones respecto a cirugía. Más recientemente se han propuesto frotis bucales para el diagnóstico rápido utilizando sondas de ácido desoxiribonucleico (DNA) (Hams et al., 1994).


Debido a la asociación entre trisomía 18 y edad materna avanzada, el diagnóstico prenatal de fetos con trisomía 18 ha ido en paralelo con el desarrollo de la amniocentesis y el programa de muestreo de vellosidades. En años recientes, se ha desarrollado una cantidad significativa de literatura alrededor de la detección sonográfica de patrones sugestivos de trisomía 18 (y trisomía 13).

Debido a la ocurrencia común de retardo en el crecimiento intrauterino en fetos con trisomía 18 en el segundo y tercer trimestre, el diagnóstico es hecho a menudo durante estos períodos gestacionales. Además, en un 30-60% de los embarazos con trisomía 18 ocurre polihidramnios y a menudo conduce a diagnóstico prenatal.

Se han descrito varios signos prenatales característicos en fetos con trisomía 18. Estos descubrimientos, en conjunto con retardo de crecimiento intrauterino o una malformación mayor consistente con el fenotipo, a menudo trae a colación el diagnóstico en ambientes prenatales después de 20 semanas de gestación. Hill (1996) revisó cuidadosamente la detección sonográfica de la trisomía 18. Los marcadores fonográficos más publicitados incluyen quistes del plexo coroide, grandes cisterna magna y un calvarium de forma de frutilla. Más recientemente, De Vorc (2000) documentó que 29 de 30 fetos de Segundo trimestre con trisomía 18 tuvieron “anatomía fetal anormal” con uno de estos marcadores o defectos del corazón.Tongsong et al. (2002) revisaron los rasgos fonográficos de mitad del embarazo de 25 casos y encontraron que todos tuvieron a lo menos un hallazgo, con restricción en el crecimiento de casi la mitad de ellos.

La utilidad de los quistes del plexo coroide como un signo de trisomía 18 es un tópico de controversia en la literatura obstétrica, sin un claro consenso sobre cuando ofrecer amniocentesis para los cariotipos cuando se descubren los quistes, particularmente cuando no hay otros descubrimientos Gross et al., 1995; Shields et al., 1996; Reinsch, 1997).


Debido a que algunos fetos de segundo trimestre con trisomía 18 no tienen otras anomalías o descubrimientos de crecimiento, hay un riesgo creciente de trisomía 18 en la presencia de un quiste aislado del plexo coroide(Reinsch. 1997). Sin embargo, la decisión respecto al desempeño del diagnóstico invasivo prenatal es complicado, y el autor recomienda revisar los números de riesgo con la familia a la luz de los riesgos específicos de la edad materna y otros sondeos prenatales, Gratton et al. (1996) presentaron estimaciones basadas en la edad maternal y sondeos de marcadores múltiples en presencia de un quiste aislado del plexo coroide en el escenario clínico. Más recientemente, Demasio et al. (2002) llevaron a cabo un meta-análisis de varias series de casos e indicaron ningún aumento del riesgo de trisomía 18 en mujeres bajo 35 años de edad. En el análisis final, es la familia la que tomará la decisión basada en el riesgo individual en el contexto del riesgo del procedimiento, el impacto percibido de trisomía 18, y el beneficio percibido de hacer el diagnóstico in utero.

Se utilizan sondeos de marcadores múltiples en el diagnóstico prenatal de trisomía 18. Staples et al. (1991) mostraron que los niveles individuales de gonadotropina coriónica humana, el estriol no conjugado, y una fetoproteína son significativamente más bajos en embarazos con trisomía 18 que en un embarazo no afectado. En un estudio, los niveles medios de una fetoproteína, el estriol no conjugado, y de gonadotropina coriónica humana eran múltiplos de 0.65, 0.43, y 0.36 de la población media no afectada (MoMs), respectivamente (Palo-maki el a1.. 1995). Hogge et al. (2001) utilizaron una aproximación basada en el riesgo en el sondeo de embarazos por trisomía 18. Con el uso de un método de estimación del riesgo individual basados en estos marcadores y la edad materna, más de un 60% de los embarazos asociados con trisomía 18 pueden ser detectados. Posteriores sondeos de primer trimestre utilizando ultrasonido, plasma de proteína-A asociada al embarazo, y suero actinestán bajo estudio (Spencer et al., 2001, Spencer and Nicolaides, 2002).

Otra controversia en el diagnóstico prenatal de trisomía 18 es la utilización de marcadores de hibridación por fluorescencia in situ con la detección de tres señales en amniocitos en la interfase. La controversia está centrada sobre la utilización de esta aproximación sin ir acompañada por el análisis tradicional de metafases de cromosomas. La mayor parte de los clínicos sienten que tres señales de hibridación por fluorescencia in situ en conjunto con anomalías características de ultrasonido, es suficiente para hacer el diagnóstico prenatal. La comunidad de citogenetistas aún expresa algo de incomodidad por la utilización de hibridación por fluorescencia in situ sólo al hacer el diagnóstico. El diagnóstico prenatal de trisomía 18 en la mitad hasta el final del segundo o tercer trimestre es de importancia porque puede modificar el manejo al momento del nacimiento.


TRISOMIA 13 INTRODUCCION

En el mismo número de The Lancet en que fue publicado el caso original de trisomía 18, se presentó también el caso original de trisomía 13 (Patau et al., 1960). Desde aquella época ha habido cientos de informes clínicos y unas pocas grandes series. Generalmente, el síndrome trisomía 13 se presenta como un patrón obvio de anomalía congénita, a diferencia de trisomía 18 en que las mayores malformaciones externas son menos notables. La combinación de fisuras orofaciales, microftalmia/anoftalmia, y la polidactiliapostaxial de los miembros permite el reconocimiento por parte del médico. Sin embargo, debido a que cada uno de estos tres rasgos cardinales mencionados tienen una ocurrencia de sólo 60-70% en el síndrome, el diagnóstico clínico puede ser aventurado, especialmente en un niño sin labio leporino o los rasgos faciales de holoprosencefalia.

La trisomía 13 es normalmente el resultado de la presencia de un cromosoma 13 extra, resultando en 47 cromosomas. La ocurrencia de translocaciones forma una porción más alta en el síndrome de trisomía 13 que en el síndrome de trisomía 18.

Incidencia
Hay menos estudios de frecuencia de nacimientos de trisomía 13 que de trisomía 18, pero las estimaciones en los primeros estudios variaban desde 1 en 5000 a 1 en 12000 nacimientos totales. Amplios estudios de población de Dinamarca y el Reino Unido encontraron frecuencia de nacimientos en nacidos vivos de aproximadamente 1 en 20000 a 1 en 29000 (Goldstein and Nielsen, 1988; Wyllie et al., 1994).

El estudio de Hawaii mencionado arriba detectó una prevalencia en el nacimiento de trisomía 13 de 0,83 por 10.000 nacidos vivos (1 en 12.084) (Forrester and Merz, 1999). La influencia concurrente de diagnosis prenatal y el término subsecuente de fetos afectados modifica las cifras de prevalencia de nacimientos.

De esta forma, como en trisomía 18, esta cifra en infantes nacidos vivos es más baja que la frecuencia de trisomía 13 a las 15-16 semanas de gestación. Digno de notar, las cifras de Europa citadas más arriba son más bajas que lo esperado a partir de las estimaciones anteriores de prevalencia de nacidos de trisomía 13 mencionados arriba.

Esto es debido probablemente al relativamente pequeño número involucrado en estos primeros estudios antes que a una verdadera disminución de la ocurrencia de trisomía 13 en las décadas recientes. De esta forma, la mejor estimación de nacimientos vivos con trisomía 13 después de considerar el diagnóstico prenatal es de aproximadamente 1 en 10.000 a 1 en 20.000.

Criterio de Diagnóstico
El patrón de malformación en los infantes más típicos con trisomía 13 es bastante característico y permite el diagnóstico clínico de parte del neonatólogo. Como ya se mencionó, los signos cardinales están representados por fisuras orofaciales, microftalmia/anoftalmia, y polidactilitis postaxial de manos y/o pies. La trisomía 13 siempre debe ser considerada en un infante con holoprosencefalia y anomalías múltiples.

Cuando se encuentra una aplasia localizada del cutis ayuda también en el diagnóstico clínico. En niños sin labio leporino o los rasgos craneofaciales de la holoprosencefalia (cíclopes o cebocefalia), el rasgo facial (Fig. 47.2), especialmente la prominencia del puente nasal y la punta, es de ayuda para el diagnóstico. También son de ayuda algunas anomalías menores tales como hemangiomas capilares de la frente, remolino anterior y deformaciones de las orejas.Los descubrimientos clínicos están listados por Jones (1997).
El diagnóstico debe ser confirmado encontrando trisomía de todos o la mayor parte del brazo largo del cromosoma 13 en el análisis cromosomático. Un número de anormalidades que se encuentran en exámenes postmortem en la trisomía 13 son particularmente distintivas y pueden permitir una diferenciación en casos confusos (Moerman et al., 1988), incluyendo holoprosencefalia de un tipo y displasia pancreática y renal cística.
Etiología, Patogénesis, y Genética

La causa del fenotipo trisomía 13 (síndrome de Patau) es el cromosoma 13 extra. Muchas revisiones citan la ocurrencia de translocación por trisomía 13 en alrededor de 20% de los casos. Los estudios de población citados más arriba de Dinamarca y el Reino Unido indican que alrededor de 5-10% de los casos de trisomía son causados por una translocación, normalmente una 13; o una translocación Robertsoniana 14 desbalanceada. El mosaicismo por trisomía 13 constituye una proporción más pequeña de casos en las series de población del síndrome de Patau. Una revisión exhaustiva del mosaicismo de trisomía 13 indica la presencia de sólo 30 casos bien documentados en la literatura mundial  (Delatycki and Gardner, 1997). En cuanto a todos los síndromes de mosaicismo cromosomático, hay poca correlación entre el grado de mosaicismo en linfocitos y el parecido resultante con el clásico fenotipo de Patau (Delatycki and Gardner, 1997).


En la trisomía 13 debido a la no separación, el origen del cromosoma extra es materno en alrededor del 90% de los casos. La mayor parte de las veces el estado de no separación es meiosis materna I, a diferencia de la trisomía 18, donde la meiosis materna II es tan común como la meiosis I (Zaragoza et al., 1994; Robinson et al., 1996). Aquellos casos en los que la no separación es de origen paterno, la mayor parte son primariamente errores mitóticos postcigóticos como en la trisomía 18. En el caso de trisomía 13 debida a translocaciones, las anormalidades estructurales son normalmente isocromosomas que se originan en la mitosis.
Las correlaciones fenotipo-cariotipo para las trisomías parciales del cromosoma 13 han sido discutidas más extensamente que en la mayor parte de los otros síndromes de trisomía parcial (Rogers, 1984; Tharapel et al., 1986).

En base a un resumen de casos publicados de ambas trisomías parciales próximas y distantes, uno puede concluir que las fisuras orofaciales y los defectos del cuero cabelludo son causados por genes que están duplicados en la porción próxima de 13q. El puente nasal prominente y la polidactilia son causados por genes en la mitas basal de 13q. Los casos de 13q parcial tienen un mejor resultado en términos de sobrevivencia que la trisomía 13 completa, sugiriendo que los genes a lo largo de todo el cromosoma están involucrados en la ocurrencia de mortalidad neonatal creciente, como en la trisomía 18. Los temas que rodean el riesgo de recurrencia para trisomía 13 son similares a aquellos de trisomía 18 y se discuten arriba.


Prueba de Diagnóstico
La mayor parte de los temas de diagnóstico importante en trisomía 13 son los mismos como aquellos discutidos arriba para trisomía 18. Lehman et al. (1995) proporcionan una revisión acabada de los descubrimientos de ultrasonido prenatal en trisomía 13, y Tongsong, et al. (2002) encontraron que cerca del 100% de los fetos reconocidos en el segundo trimestre tienen hallazgos de ultrasonido prenatal. Debido a la alta ocurrencia de holoprosencefalia en trisomía 13, el diagnóstico prenatal de holoprosencefalia debería siempre elevar la pregunta de trisomía 13, especialmente cuando se encuentran otras anormalidades de ultrasonido. La larga lista de malformaciones detectables sonográficamente asociadas con trisomía 13 también han sido resumidas (Hill, 1996; Tongsong et al., 2002). A diferencia de trisomía 18, el examen de triple marcador de serum materno no ha mostrado un patrón como característica y no será discutido aquí. Sin embargo, Spencer and Nicolaides (2002) han estado estudiando la combinación de ultrasonido y plasma de proteína-A asociada al embarazo como en trisomía 18 y encontraron una razón de detección de 90%. A menudo se indica un diagnóstico inmediato en el período de recién nacido con un análisis de cromosomas de 24 horas o investigaciones de hibridación por fluorescencia in situ debido a la necesidad de tomar urgentes decisiones en el manejo, las cuales se discuten abajo. Como en el caso de trisomía 18, los ensayos de hibridación por fluorescencia in situ pueden ser utilizados en situación postmortem, incluyendo nacidos muertos, si inicialmente no se obtuvieron cromosomas.


Diagnóstico Diferencial
Debido a que los rasgos cardinales de trisomía 13 incluyen un número de manifestaciones que son vistas en varias otras situaciones de anomalías congénitas múltiples, el diagnóstico diferencial es bastante largo. Sin embargo, el patrón en su totalidad es característico y normalmente permite un diagnóstico íntegro. La presencia de polidactilia postaxial en el contexto de ya sea enfermedad neonatal o muerte sugiere síndromes de Meckel-Gruber e hidrodedalus. Las malformaciones renales características y la encefalocele en el síndrome de Meckel-Gruber normalmente permiten que sea distinguido de la trisomía 13. Otra condición en el diagnóstico diferencial es el así llamado síndrome holoprosencefalia-polidactilia, también conocido como “pseudotrisomía 13” (revisado por Lurie and Wulfsberg, 1993). Además, una presentación severa del síndrome Smith-Lemli-Opitz (ver Capítulo 42) comparte similitudes importantes con la trisomía 13. Otros síndromes con holopresencefalia y anomalías múltiples también se sobreponen con la trisomía 13, pero, de nuevo, la investigación de cromosomas permite una distinción fácil.

MANIFESTACIONES Y MANEJO
El acceso al manejo de un feto de tercer trimestre o de un infante con trisomía 18 o 13 es bastante complicado, y la literatura es controversial. La razón por la complejidad que rodea la toma de decisiones en el cuidado de los infantes con trisomía se relaciona con la alta mortalidad neonatal y de infantes en ambas condiciones (Root and Carey, 1994; Rasmussen et al., 2003).

El éxito en desarrollo probablemente también juega un papel. El evitar un parto por cesárea cuando se sabe que un feto tiene trisomía 18 parece ser la tendencia en la literatura obstétrica de Estados Unidos y la Gran Bretaña (Schneider et al., 1981; Rochelson et al., 1986). Sin embargo, Spinnato et al. (1995) construye un fuerte caso ético por respetar la autonomía materna en la toma de decisiones referente a manejo agresivo intrapartum en condiciones tales como trisomía 18 y desordenes relacionados serios. Es importante reconocer que debido a que aproximadamente 50% de los infantes con trisomía 18 o 13 vivirán más de una semana y 5-10% de los infantes vivirán más de un año (Root and Carey, 1994; Rasmussen et al., 2003), el término casualmente usado de “anormalidad letal” parece inapropiado y engañoso. Con certeza, las familias de niños con trisomía 18 o 13 y serios desordenes relacionados hacen valer muy elocuentemente su preocupación acerca del uso de “letal” en estos ambientes (Baty et al., 1994a). Dos estudios recientes de sobrevivencia de infantes nacidos vivos con trisomías 18 y 13 en Escocia y los Estados Unidos resumen datos previos de mortalidad y proporcionan datos adicionales con números más grandes que el trabajo previo (Brewer et al., 2002; Rasmussen et al., 2003).


La tradición tal como está reflejada en la literatura pediátrica también indica una no intervención en el manejo del recién nacido de trisomías 18 y 13. Bos et al. (1992) resume estos asuntos, argumentando que el diagnóstico temprano es muy importante de tal forma que la cirugía pueda ser impedida. Los autores argumentan que un infante con trisomía 18 debería ser visto como teniendo una “perspectiva sin esperanza” y “no sujeta a procedimientos invasivos”. Los argumentos que indican que hay una “muerte inminente” y un retardo mental profundo sugirió a Bos et al. Que los infantes con trisomía 18 deberían ser “permitidos que mueran”. Paris et al. (1992) señalan que apoyar “esperanzas infundadas o falsas expectativas como un medio de cuidado o protección de los padres expone al infante a dolor potencial y sufrimiento infructuoso”. Ellos prosiguen diciendo “para ser justo con el infante, los padres y el equipo, el plan para un paciente afligido con una condición fatal debería ser pensado completamente antes que se realice cualquier intervención”. Un punto de vista algo diferente y más amplio a aquellos de Bos et al. y Paris et al. Serán presentados más abajo.


Existe sorprendentemente poca documentación de la razón precisa para la muerte en la infancia o in utero para cualquier trisomía. Convencionalmente, está normalmente establecido que la mortalidad temprana se debe a la alta ocurrencia de malformaciones estructurales del corazón. Sin embargo, tal como se detallará más abajo, la mayor parte de las lesiones del corazón en ambos síndromes no son aquellos que resulten en muerte en la infancia. Investigaciones recientes en la historia natural de las trisomías 18 y 13 han sugerido que la apnea central, o su presencia con una combinación de otros factores de salud, es la patogénesis primaria de la mortalidad infantil creciente (Root and Carey, 1994; Wyllie et al., 1994; Embleton et al., 1996).


Los temas y preguntas más importantes que emergen en los consejos y manejo de infantes recién nacidos con trisomía 18 o 13 son la alta mortalidad del infante y la incapacidad significativa de desarrollo. No está claro porqué, pero un cierto porcentaje de niños con trisomía 18 y 13 sobrevivirán el primer año de vida. No hay ningún factor en un infante de 1 a 2 semanas de edad que no requiera un ventilador que prediga quien sobrevivirá y quien no, aparte de la ausencia de malformaciones serias tales como corazón izquierdo hipoplásico o hernia del diafragma (experiencia personal). La mayor parte de los niños con trisomía 18 o 13 que están más allá del período de recién nacido no han recibido más cuidado agresivo o extraordinario (Root and Carey, 1994). Los niños mayores con trisomías 18 o 13 en la literatura, y en el grupo internacional de apoyo SOFT (Organización de Apoyo para Trisomía 18, 13 y Desórdenes Relacionados), no son normalmente individuos que hayan sido mantenidos en ventiladores de casa u otras tales maniobras extraordinarias para mantener la vida.


La tendencia en el cuidado intensivo neonatal en las últimas dos décadas ha sido poner peso significativo en la toma de decisiones de los padres, normalmente en el contexto del “mejor interés del niño”. Siendo este el caso, parece prudente para el médico ser preciso e informado de las tablas de riesgo de mortalidad y del éxito del desarrollo de infantes y niños mayores con trisomías 18 y 13. Alrededor de 5-10% de los niños estarán vivos a un año de edad sin medidas extraordinarias, y todos estos niños progresarán en hitos del desarrollo, si bien lentamente (Baty et al., 1994b; Rasmussen et al., 2003). Los padres agradecerán compañía en la toma de decisiones. Términos excesivamente simples o cargados de valores tales como “letal”, “vegetativo” o “sin esperanza” no son solamente faltos de precisión sino que conllevan un mensaje implícito desde el principio. El cambio reciente en el acceso al cuidado neonatal de los infantes con trisomías 18 y 13 está documentado en la sección de historia natural de las entradas sobre trisomías 18 y 13 en Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation (Jones, 1997). En ediciones anteriores, la recomendación fue sacada de todo tratamiento diseñado “para prolongar la vida” una vez que se hizo el diagnóstico. En la edición más nueva el autor señala, “Una vez que se ha establecido el diagnóstico, debería ser seriamente considerado limitaciones de medios médicos extraordinarios para la prolongación de la vida. Debería tomarse en consideración a los padres y a las circunstancias individuales”.


Hay un progreso en el desarrollo de niños con estos síndromes que sobreviven Baty et al., 1994b), y los consejos iniciales a la familia deben ser realistas y exactos pero no necesariamente horrendos y fríos. Deben explicarse las opciones para cuidados y manejo. Las familias claramente agradecerán una aproximación honesta y simple a los desafíos y decisiones con el mejor interés del niño en mente (experiencia personal).
Las familias de infantes con trisomía 18 o 13 deben lidiar inicialmente con el tema de la baja razón de sobrevivencia y las decisiones prácticas en el período de recién nacido respecto a resucitación, cirugía, y apoyo a la vida.

A medida que pasa el tiempo, la familia debe entonces lidiar con las perspectivas de incapacidades significativas si el bebé sobrevive. Sentimientos mezclados y ambivalentes acerca de que es mejor para el niño son naturales. El médico de cuidado primario tiene una oportunidad única y la obligación de proporcionar apoyo continuo.
Es de gran ayuda en las primeras semanas el reconocer la incertidumbre de la situación y de la paradoja de prepararse para la probabilidad de muerte y la posibilidad de vivir (Carey, 1992).
En el cuidado neonatal, siempre se indica fluido apropiado y apoyo nutricional. Las decisiones pueden ser hechas día a día, semana a semana, o mes a mes, y se pueden seguir diferentes caminos de acuerdo al status del niño y de las circunstancias cambiantes. A pesar de la realidad de las cifras de expectativa de vida y de la naturaleza agobiante de la condición, una forma respetuosa e humanista que reconozca los sentimientos de los padres y los puntos de vista de cada decisión representa una forma de proceder reflexionada y cautelosa.

Crecimiento y Alimentación
La deficiencia en el crecimiento es la regla para ambas trisomías 18 y 13. Las cartas de crecimiento para los niños mayores han sido cotejadas y publicadas (Baty et al., 1994a). En la publicación de SOFT, Bames and Carey (1999) han formateado estas cartas de crecimiento para que calcen en las cartas regulares de los pacientes.
El peso y tamaño están por debajo del 3er percentil, más consistentemente en la trisomía 18 que en la trisomía 13. A la edad de un año, el peso promedio en la trisomía 13 está cercano al 5º percentil, con muchos casos excediendo el 5º percentil después de 3 años de edad. El Largo y la altura son también menos afectados en la trisomía 13 en el tercer y cuarto año de edad que en la trisomía 18. La circunferencia de la cabeza tiende a estar por debajo del 3er percentil en promedio.

En la trisomía 13, la circunferencia de la cabeza es más baja en niños sobreviviendo con holopresencefalia.
Para los infantes sobrevivientes con trisomías 18 y 13, las dificultades de alimentación permanecen como uno de los desafíos del manejo. La alimentación es un problema particularmente difícil en los neonatos e infantes con estos desórdenes. La mayor parte de los infantes con cualquiera condición requieren alimentarse por sonda desde el nacimiento. En un estudio, 44 y 53% de los niños con trisomía 18 y 13, respectivamente, aprendieron a mamar de la botella o del pecho durante las primeras semanas o meses de vida (Baty et al., 1994a). Este estudio probablemente estaba sesgado hacia niños con sobrevivencia prolongada, de tal forma que las razones totales pueden ser más bajas.

No es normal que un niño con trisomía 18 o 13 que no ha establecido una alimentación oral en la infancia que lo haga más tarde en la vida; los niños que se alimentan de biberón normalmente establecen esta habilidad durante los primeros meses de vida (observación personal). Sin embargo, al menos tres infantes con trisomía 18 han sido capaces de amamantar a través de la infancia (datos personales). Las etapas de chupar y tragar son difíciles para estos infantes. Muchas familias de infantes más grandes con trisomía 18 eligen tener un tubo gastronómico colocado cuando se hace claro que el bebé nunca será capaz de dominar la alimentación por biberón. La edad promedio del implante gastronómico fue de 7 a 8 meses para trisomías 13 y 18, respectivamente, en el único estudio publicado (Baty et al., 1994a).


El reflujo gastroesofágico es algo consistente en los infantes con trisomías 18 y 13 y pueden explicar la irritabilidad y las neumonías recurrentes. La aspiración durante la alimentación o por reflujo puede ser la causa de muerte temprana. Las malformaciones gastrointestinales pueden también jugar un papel en los problemas de alimentación después del período de recién nacido. Se ha reportado estenosis pilórica en trisomía 18, y se ha visto malrotación ocasionalmente en Trisomía 13; estos también pueden afectar la alimentación. Las fisuras orofaciales son frecuentes de encontrar en la trisomía 13 y es un rasgo ocasional en la trisomía 18, y su presencia complicará las dificultades de alimentación en ambos síndromes.



Evaluación


• El largo, peso y circunferencia de cabeza deberían medirse durante cada visita de supervisión de salud y registrada en las curvas de crecimiento publicadas específicas para el desorden (Baty et al., 1994a).


• Puede ser de utilidad referirse a un equipo de disfagia para su evaluación (especialmente para protección de la vía aérea; se pueden considerar estudios radiográficos chupar/tragar).


• Debería efectuarse una estimación de la presencia de reflujo gastroesofágico como un factor potencial en los problemas de alimentación.


• Si un niño con trisomía 18 o 13 no es alimentado con biberón hasta los 6 meses de edad, se indica considerar un implante de gastroctomía.


• Incluso un niño que parece capaz de alimentarse con biberón debería tener una evaluación de la alimentación para establecer la competencia de la vía aérea.


Tratamiento

• Decisiones evaluativas y de tratamiento deberían ser discutidas regularmente con los padres. Es apropiado cambiar el grado de intervención durante el curso del apoyo y cuidado.


• Será necesario entrenar a los padres sobre la alimentación nasal u oral con sonda gástrica en la mayoría de los niños que requieren alimentación por sonda.


• Se puede iniciar una terapia apropiada para el reflujo gastroesofágico de una manera estándar cuando se determine que esto sea un factor. Se ha llevado a cabo exitosamente una fondoplicatura o cirugía de Nissen en muchos niños.


• Se han llevado a cabo exitosamente gastroctomía


• Los riesgos anestésicos para éstos o cualquier procedimiento quirúrgico para la mayoría de los niños con cualquier condición que tienen malformaciones estructurales del corazón requieren la consulta de un cardiólogo.


Desarrollo y Comportamiento

Muy poco ha sido escrito acerca del resultado del desarrollo de niños con trisomías 18 y 13. La mayoría de los artículos y capítulos indican la presencia de retardo mental profundo en los niños sobrevivientes con ambas trisomías. Un estudio embrional por Van Dyke y Alien (1990) fue el primer trabajo en la literatura pediátrica que discutía los desafíos enfrentados por los padres de niños con trisomía 18, dirigiendo a los médicos de cuidados primarios a acceder un manejo de largo plazo en niños con trisomía 18 tal como lo harían con cualquier niño con discapacidades.


Informes de casos individuales de niños afectados mayores indican que un lenguaje expresivo o el caminar no ocurren en trisomía 18 o 13. De destacar, hay un informe de un niño de 4 años de edad con trisomía 18 completa que caminó en forma independiente (Ray et al., 1986). Avances de las capacidades motoras fueron informados en detalle en otro caso (Woldorf and Johnson, 1994). Baty et al. (1994b) publicaron sus experiencias con 62 individuos de más edad con trisomía 18 y 14 individuos con trisomía 13. Se recopilaron registros sobre el desarrollo de niños a través de la colaboración con SOFT. Aunque todos estos individuos estaban funcionando en el rango de discapacidad de desarrollo severa a profunda, los niños alcanzaron algunas habilidades de niñez y continuaron aprendiendo. Un número de niños mayores con trisomía 18 pudieron utilizar un andador, y dos niños con trisomía 13 fueron capaces de caminar sin apoyo.


Los cuocientes de desarrollo en niños de más de un año de edad estaban en el rango de 0,2-0,3 con edades de desarrollo en los niños mayores con trisomía 18 promediando 6-7 meses y aquellos con trisomía 13 promediando 13 meses. En estas series muchas habilidades que convencionalmente se piensa que no ocurren en trisomía 18 o 13 son vistas como habilidades individuales en muchos niños. Estas incluyen autoalimentación, dormir en forma independiente, permanencia objetiva, y el entendimiento de causa y efecto. Niños mayores con trisomía 18 o 13 reconocen a sus familias y sonríen en respuesta de una forma consistente.


Evaluación


• La evaluación del desarrollo, utilizando herramientas normalizadas para infantes y niños, pueden llevarse a cabo en las visitas regulares de supervisión de salud.


• Es particularmente necesario realizar una evaluación para terapia física y muchos niños mayores que están caminando en andadores han tenido una terapia física temprana (datos personales).


Tratamiento

• Se recomienda referirse a programas de intervención temprana en el desarrollo del cuidado de infantes con trisomía 18 o 13. A partir de allí el niño y la familia ingresarán al sistema para la necesaria intervención educacional a través de la niñez. En estos ambientes ocurrirán terapias físicas, ocupacionales y de el habla, así como educación especial.


• Pueden requerirse programas especializados para niños con inhabilidades visuales para aquellos con trisomía 13 que tengan anormalidades visuales significativas.


• Para niños con trisomía 13 que tienen una pérdida de audición así como incapacidades visuales, pueden requerirse programas más amplios para incapacidades múltiples. Debido a que la aparente pérdida de la audición de la trisomía 18 no necesariamente indica un deterioro funcional de la audición, los programas normales de intervención temprana son bastante adecuados.


Neurológico
Una variedad de anormalidades del desarrollo del cerebro han sido descritos en una serie de autopsias de trisomías 18 y 13 (Moerman et al., 1988; Kinoshita et al., 1989). Se ha descrito consistentemente hipoplasia cerebelar en trisomía 18 y ha sido notada incluso en series de ultrasonido prenatal. Otros defectos estructurales primarios del cerebro descritos en trisomía 18 incluyen agénesis del cuerpo calloso, microgiria, e hidrocefalia. Cabe destacar que alrededor del 5 % de los infantes con trisomía 18 tienen meningomiolocele, la cual ha sido también vista ocasionalmente en trisomía 13.

Descubrimientos neurológicos funcionales en ambas condiciones incluyen hipotonía en la infancia, hipertonía más tarde en la niñez, ataques y apnea central. Los ataques ocurren en alrededor del 25-50 % de los infantes mayores con ambas condiciones. El manejo de los ataques normalmente no es complicado en cualquier síndrome, y las convulsiones tienden a ser controladas con medicaciones apropiadas. Lamotrigina parece ser un anticonvulsivo particularmente útil (observación personal). La apnea central ocurre comúnmente en ambos síndromes, pero normalmente no tiene una base anatómica clara excepto en individuos con holoprosencefalia. Investigaciones recientes dentro de la historia natural de trisomías 18 y 13 han sugerido que la apnea central, o su presencia con una combinación de otros factores de salud (hipoventilación, aspiración, y apnea obstructiva), es la patogénesis primaria de la creciente mortalidad de infantes (Root and Carey, 1994; Embleton et al., 1996; Wyllie et al., 1994).


La holoprosencefalia que está normalmente presente en la trisomía 13 merece una mención especial. La holoprosencefalia de algún grado está presente en alrededor de un 60-70 % de los infantes con trisomía 13, como ha sido estimado ya sea por estudios de imagen o autopsia. Este defecto de una embriogénesis temprana del cerebro frontal involucra falta de clivaje de los hemisferios frontales, resultando a menudo en un holoventrículo simple. La holopresencefalia en la trisomía 13 puede ser asociada con las clásicas malformaciones faciales que se ven frecuentemente en la presencia de este defecto, incluyendo ciclopía, cebocefalia, o agénesis premaxilar. En una serie, la mayoría de los infantes con trisomía 13 y holopresencefalia tenían la variedad alobar (Moerman et al., 1988). Otras malformaciones primarias del sistema nervioso central, incluyendo hipoplasia cerebelar y agénesis del cuerpo calloso, han sido reportadas ocasionalmente. La presencia o ausencia de holopresencefalia en un recién nacido con trisomía 13 puede tener una significación de pronóstico. Aunque es sabido que los niños con trisomía 13 sin holopresencefalia tienen apnea central, individuos que sobreviven el primer año de vida no tienen generalmente holopresencefalia semilobular o globular tan comúnmente como en la trisomía 13 (Reynolds et al., 1991;Morelli et al., 2000).


Las anormalidades del sistema nervioso central mencionadas arriba juegan un papel importante en la mortalidad temprana, la apnea central, y las dificultades de alimentarse de los neonatos e infantes jóvenes con los síndromes de trisomía 18 y 13. Sin embargo, la delineación anatómica precisa de estos defectos (distintos de la holopresencefalia) probablemente no ayuda en el manejo. Los ataques son generalmente fáciles de controlar en ambas condiciones pero tienden a ser más complicados en trisomía 13, probablemente relacionado a la presencia de holopresencefalia.



Evaluación

• Se recomienda examen neurológico para todos los infantes y niños jóvenes con trisomías 18 y 13.


• Debería hacerse un estudio de imágenes si el diagnóstico predictivo es importante en infantes con trisomía 13.


Tratamiento

• El tratamiento está relacionado con la ocurrencia sintomática de ataques o anormalidades del tono muscular que ocurren en estos niños. Esos deberían ser tratados como en todos los niños, normalmente con anticonvulsivos y terapia física, respectivamente.


• Referencia a una intervención temprana y educación especial para incluir terapia física y educacional se indican en niños con trisomías 18 o 13.


Cardiovascular

Las malformaciones congénitas del corazón están presentes en alrededor del 80 % de los niños con trisomía 13 y 90 % de los niños con trisomía 18. El patrón observado de malformaciones es no aleatorio y relativamente específico. Más del 90 % de los infantes con trisomía 18 en series recientes tienen un defecto ventricular septal con una afección polivalvular (Van Praagh et al., 1989; Musewe et al., 1990; Balderston et al., 1990). En una serie, todos los 15 individuos con trisomía 18 tuvieron defecto polivalvular, con 6 de los 15 teniendo involucrado todas las cuatro válvulas (Balderston et al., 1990). La displasia valvular de la trisomía 18 frecuentemente resulta en tetralogía de Fallot. Alrededor de 10 % de los infantes con trisomía 18 tendrán una malformación cardiaca más complicada, especialmente salida doble del ventrículo derecho, defecto de la almohadilla endocardial, o lesión obstructiva del lado izquierdo. Las lesiones de desvío, es decir, defecto atrial septal y defectos septales ventriculares, son las lesiones más comunes en trisomía 13. La displasia polivalvular es menos común en este síndrome que en la trisomía 18. Doble salida del ventrículo derecho ocurre también en algunos infantes con trisomía 13. Digno de notar, el mal polivalvular de ambos síndromes involucra una hojilla redundante o gruesa pero más a menudo tiene una anormalidad hemodinámica suave.



Es importante notar que la mayoría de las lesiones del corazón en ambos síndromes no son aquellos que producen muerte neonatal. En una serie, sólo 6 % de 31 infantes con trisomía 18 o 13 tenían una lesión que podría ser considerada letal en la infancia (Musewe et al., 1990). Sin embargo, en esta serie hubo cianosis frecuente y dimensiones aumentadas del ventrículo derecho, sugiriendo desarrollo temprano de hipertensión pulmonar. En otra serie, 8 de 25 individuos con trisomía 18 en los cuales se estudió su histología del pulmón tenían una hipertrofia significativa de la proliferación media e íntima, sugiriendo aparición temprana de hipertensión pulmonar (Van Praagh et al., 1989). Estos autores sugieren que infantes con trisomía 18 pueden estar predispuestos a desarrollar cambios vasculares pulmonares obstructivos más temprano que otros niños con defectos septales ventriculares. Una serie reciente de fetos de segundo trimestre examinados por la presencia de defectos cardíacos encontraron malformaciones estructurales del corazón en todos los 19 fetos con trisomía 18, y 16 de los 19 con defecto septal ventricular tenían mal polivalvular (Hyett et al., 1995).


Por que la mayoría de los infantes con trisomía 18 o 13 que sucumben en el período de recién nacido o en la infancia temprana mueren de apnea central o síntomas relacionados antes que por su defecto del corazón (Embleton et al., 1996), rara vez se efectúa cirugía del corazón. Sin embargo, una vez que un infante con un defecto del corazón es mayor de 2-3 meses y está floreciente, surge el tema de desarrollo temprano de hipertensión pulmonar. La discusión de la cirugía como una opción es ahora un lugar más común en Norteamérica que en el pasado. Hay sólo cinco informes publicados de cirugía del corazón en niños con trisomías 18 y 13 (Van Dyke and Alien, 1990; Musewe et al., 1990; Baty et al., 1994a; Stromme et al., 2000). Además, el registro SOFT ha recolectado casos a través de Norteamérica de niños con trisomía 18 o 13 que han tenido cirugía cardiaca, la mayor parte desde 1990. Hansen et al. (2000) resumieron el éxito en estos individuos en el Registro SOFT: Un total de 28 niños fueron identificados con trisomía total 18 o 13 que habían tenido 31 diferentes cirugías cardiacas. Los procedimientos quirúrgicos más comunes llevados a cabo fueron el cierre del defecto septal ventricular, ligadura del ductus arterioso permeable,cierre del defecto septal atrial, y emplazamiento de una banda pulmonar. La edad promedio del niño al momento de la cirugía era de 8,8 meses. El éxito fue conocido por 29 de las cirugías, con 25 sobreviviendo a la descarga del hospital y 4 mortalidades quirúrgicas. La razón de mortalidad quirúrgica en esta serie fue así de 13,8 %. Aunque conclusiones definitivas a partir de estos datos son de alguna forma limitadas, es evidente que los niños con trisomía 18 o 13 pueden sobrevivir a la anestesia, y la mayoría que han tenido cirugía han sobrevivido y dejado el hospital, constituyéndose en una acción apropiada en ciertos infantes (Hansen et al., 2000). McCaffrey (2002) resumió los puntos de vista de los cardiólogos pediátricos respondiendo a una pregunta acerca de cirugía del corazón en bebés con trisomía 18. Mientras “no hubo respuestas correctas o incorrectas,” la mayoría de los que respondieron en su lista de servicio dijeron que ellos procederían con cuidado bajo ciertas circunstancias.


Evaluación

• La evaluación cardiaca es importante en el momento del diagnóstico en todos los infantes con trisomía 18 o 13. Esto debería incluir un ecocardiograma en el período de recién nacido, para una ayuda en las decisiones de manejo y para que la familia y el médico de cuidados primarios tengan los datos clínicos apropiados si el infante está enfermo por razones desconocidas. Es importante tener la información sobre el defecto cardiaco y su papel potencial en causar síntomas durante el proceso de toma de decisiones.



Tratamiento

• Las Familias y sus médicos varían en su acercamiento al tratamiento y manejo de las malformaciones cardiovasculares en niños con trisomía 18 o 13. Aunque la mayor parte de los niños tienen defectos cardiacos no letales, la alta frecuencia de lesiones de desvío y el desarrollo temprano de hipertensión pulmonar puede requerir tratamiento. Las decisiones respecto a un tratamiento sintomático de la falla cardiaca o la instalación de oxígeno y monitores deberían ser hechas por las familias y los médicos en conjunto. Las decisiones acerca de cirugía también se individualizan y están discutidas arriba.



Oftalmológico

Un gran número de manifestaciones oculares han sido informadas en ambos síndromes de trisomías 18 y 13. Las manifestaciones del ojo en el síndrome de trisomía 13 son particularmente consistentes y bien establecidas. Más del 50 % de los recién nacidos con el síndrome de trisomía 13 tienen microftalmia o anoftalmia y colobomas. La displasia de la retina es un descubrimiento común en autopsias de niños con trisomía 13. Los descubrimientos oculares asociados con holopresencefalia, incluyendo ciclopía e hipotelorismo, son vistos. Otros descubrimientos distintivos del ojo en trisomía 13 incluyen hipoplastía primaria vítrea persistente con cataratas y opacidades corneas. Algunos infantes con la condición desarrollarán un glaucoma congénito o de aparición temprana. Esta podría ser la razón por la irritabilidad inexplicable u otros síntomas (experiencia personal).


Las manifestaciones oculares significativas son mucho menos frecuentes en trisomía 18. Aunque son comunes las fisuras palpebrales, la mayor patología intraocular o defectos estructurales son vistos en menos de un 10 %  (Geiser et al., 1986). Las cataratas y opacidades son ocasionalmente vistas en infantes y niños jóvenes con trisomía 18 (Calderone et al., 1983). Infantes mayores normalmente tienen fotofobia.


Evaluación

• Se recomienda consulta oftalmológica en todos los infantes con trisomía 13 y cuando se presentan signos y síntomas en infantes con trisomía 18.

• Se recomienda una evaluación oftalmológica para infantes de más de un año de edad con ambas condiciones debido a que son comunes en niños mayores las anormalidades visuales de agudeza.



Tratamiento

• Debe ser individualizado el tratamiento de glaucoma, cataratas, o empañamiento de la córnea. Se puede sugerir cirugía en infantes mayores y niños dependiendo del riesgo de la anestesia y de la cirugía determinados por el cardiólogo o médico de cuidados primarios.


• Los lentes para el sol son de ayuda para la fotofobia en infantes mayores y niños con trisomía 18.


Genitourinario


Se han descrito una variedad de defectos estructurales de los tractos genitales y urinarios en individuos con trisomía 18 o 13. Alrededor de dos tercios de los infantes con trisomía 18 tendrán un riñón de pata de caballo. Displasias císticas de varias formas están normalmente presentes en trisomía13. Falla o enfermedad renal no es una causa común de enfermedad crónica o de problemas en infantes y niños a pesar de la alta frecuencia de defectos (experiencia personal).


Infecciones del tracto urinario aparecen ocurrir con aumentada frecuencia en trisomías 18 y 13, quizás en relación con los defectos renales estructurales (Baty et al., 1994a).


Evaluación

• Debido a la alta frecuencia de defectos renales, se indica una exploración abdominal de ultrasonido en infantes mayores con trisomía 18.

• Aquellos con defectos renales significativos deben ser pesquisados por infección e insuficiencia renal mediante análisis de orina y de creatinina en forma periódica.


Tratamiento

• El manejo de la infección del tracto urinario y de la obstrucción renal es el mismo que con cualquier niño.


Neoplasia


Parece ser que los infantes mayores y los niños con trisomía 18 están con un creciente riesgo de desarrollar tumor de Wilms y hepatoblastoma.


En una serie reciente del registro Wilms de tumores de Estados Unidos, se alcanzó la conclusión que el tumor de Wilms ocurre más menudo de lo esperado en niños que sobreviven con trisomía 18 (Olso et al., 1995). Se han reportado ocho niños mayores con trisomía 18 que han desarrollado este mal (Faucette et al.) 1991; Olson et al., 1995; Carey et al., 2002; Anderson et al 2003). Además, el autor se da cuenta de otros tres casos a través de comunicaciones personales.


La presencia del tumor de Wilms en trisomía 18 tiene sentido biológico porque el blastema nodular renal ha sido descrito en autopsias de infantes en algunas series patológicas. La edad de desarrollo del tumor de Wilms es después de los 5 años en la mayor parte de los casos, lo que sugiere una base biológica diferente que el típico tumor Wilms en los niños. Dos de los individuos con tumor de Wilms fueron diagnosticados a través de exámenes abdominales rutinarios.


El riesgo real de desarrollar tumor Wilms probablemente es menor que 1 %. Desde el punto de vista del pronóstico, el curso ha sido extremadamente variable, cuatro niños murieron de complicaciones relativas al tratamiento (infección en la cirugía); uno fue tratado pero murió de metástasis pulmonar, tres sobrevivieron, y otros dos sucumbieron debido a la elección de los padres de no hacerles tratamiento.


Han habido dos casos reportados de tumor de Wilms ocurriendo en niños con trisomía 13. Las edades fueron de 1 y 4 años. Estas ocurrencias podrían ser coincidencias (Sweeney and Pelegano, 2000).


Ha habido seis informes clínicos de infantes y cuatro niños con trisomía 18 que desarrollaron hepablastoma (Bovet al., 1996; Teraguchi et al.. 1997; Maruyamaet al., 2001). La edad en el diagnóstico variaba desde 4 meses a 3 años. Debido a que el tumor embrional ocurre junto con el tumor de Wilms en otros síndromes de malformación-displasia (es decir, síndrome de Beckwoth-Wiedemar), es biológicamente plausible que ambos podrían ocurrir con riesgo en aumento en trisomía 18.


Evaluación

• Debido a la alta frecuencia de tumores intra-abdominales, particularmente tumor de Wilms, se indica una exploración abdominal en infantes sobrevivientes con trisomía 18. Aunque no hay un tiempo establecido, es razonable iniciar los exámenes abdominales cada 6 meses después de la edad de 6 meses en infantes y niños con trisomía 18 (experiencia personal). El tiempo exacto para detener los exámenes es desconocido. Debido a que el caso más viejo de desarrollo del tumor de Wilms en trisomía 18 es 13 años, se justifica el examen abdominal para este tumor en la adolescencia.


• Porque solo han habido dos casos reportados de tumor de Wilms en trisomía 13, no se indica el examen para tumor de Wilms y hepablastoma.


Tratamiento

• El tratamiento del tumor de Wilms es similar a los de la población en general.


Oídos y audición
Un vasto conjunto de anormalidades del oído medio y del hueso temporal han sido descritas en exámenes post-mortem de infantes con trisomías 18 y 13. Además, ha sido reportada pérdida moderada a severa pérdida de la audición sensorineural al evaluar a niños mayores. Malformaciones estructurales del oído, incluyendo microtia y atresia meatal, se encuentran en ocasiones en ambos síndromes. La anormalidad del auricular externo de la trisomía 18 es particularmente característica, y ayuda en el diagnóstico de los recién nacidos. El oído es pequeño y tiene un pequeño lóbulo que está levemente desenredado y apegado al cuero cabelludo (criptotia). El borde del pabellón está frecuentemente desenrollado y simple.

Evaluación

• Se recomienda una evaluación auditiva en infantes con trisomía 18 o 13 de más de 6 meses de edad. Test de comportamiento puede realizarse normalmente en niños de más de 1 año de edad.


• Se han llevado a cabo estudios de respuesta evocada del tálamo del cerebro (BAER) en un número de infantes y niños mayores con trisomía 18, y los niños con trisomía 18 aparecen hacerlo mejor en los test de comportamiento que lo que indicarían las respuestas evocadas del tálamo del cerebro (Michael Page, comunicación personal).


Tratamiento

• Una prueba con ayudas auditivas en infantes mayores con trisomía 18 o 13 que tienen evaluaciones auditivas anormales es apropiado (experiencia personal). Sin embargo, si el aparato auditivo pareciera no mejorar la comunicación y es difícil para el niño tolerarlo, se debe individualizar la decisión de continuar o descontinuar .


Osteomuscular

Ocurren una serie de anormalidades osteomusculares en ambas trisomías 18 y 13, incluyendo malformaciones médicamente significativas y anomalías menores de miembros y esqueleto. Un descubrimiento frecuente es la alta frecuencia de polidactilia postaxial, especialmente de las manos, en individuos con trisomía 13 (60-70%). Pueden ocurrir ocasionalmente defectos de reducción de extremidades en ambos síndromes, y aplasia radial y otras deficiencias de extremidad preaxial ocurren en un 5-10% de niños con trisomía 18. Deformaciones posicionales del pie (talipes equinovarus y calcaneovalgus) ocurren en ambas condiciones pero especialmente en trisomía 18, donde alrededor de la mitad de todos los niños tendrán tal deformidad. Algunos niños con trisomía 18 tendrán contracturas de otras articulaciones además de los pies, las cuales se pueden presentar como artrogriposis. Los dedos sobrepuestos, a menudo con camptodactilitis, representan un hallazgo de diagnóstico en la trisomía 18.


La escoliosis comúnmente se desarrolla en niños mayores con trisomía 18. Esto habitualmente se presenta a los 4 a 5 años de edad y aparece sin relación con defectos estructurales de las vértebras. La escoliosis puede progresar entre edades de 5 y 10 años.


Evaluación

• Se deben llevar a cabo radiografías de las extremidades cuando sea apropiado para el manejo.


• La escoliosis debería ser evaluada clínicamente en las visitas de rutina de supervisión de salud en niños con trisomía 18 comenzando a la edad de 2, y se puede hacer una serie de radiografías de columna cuando se sospeche una escoliosis clínica.


• Se debe considerar referirse al ortopédico al reconocer anormalidades osteomusculares significativas.


Tratamiento

• Las decisiones respecto a la colocación de moldes para los pies torcidos y/o aplasia deben ser hechas teniendo en consideración el mejor interés del niño.


• Debido a que es poco común para un niño con triso mía 18 el caminar sin ayuda e independiente, muchas familias y los doctores de cuidados primarios diferirán las decisiones de cirugía para deformidades del tipo talipes equinovarus o calcaneovalgus hasta más tarde dentro de la niñez. Sin embargo, estas decisiones son complejas porque hay niños con ambos síndromes que caminan con ayuda o independientemente. Si se adquiere esta habilidad, el tratamiento de la deformidad de posición del pie debería ser beneficiosa.


• Las decisiones acerca de cirugía para escoliosis pueden ser necesarias hacerlas para niños mayores. Se conoce de tres niñas adolescentes con trisomía 18 que han tenido cirugía por escoliosis con colocación de varillas o fusión y todas toleraron el procedimiento (experiencia personal). Las decisiones respecto a esta cirugía invasiva deberían ser fundadas en opiniones del cardiólogo si el niño tiene enfermedad del corazón y/o hipertensión pulmonar.


Respiratorio

Debido a que más del 90% de los niños con trisomía 18 y 80% de los niños con trisomía 13 tienen una malformación estructural del corazón, es común en la infancia la hipertensión pulmonar relacionada con defectos del corazón. Hay una impresión de que la hipertensión pulmonar puede desarrollarse temprano durante la infancia en trisomía 18 (Van Praagh et al., 1989). Además, han sido vistos problemas de las vías respiratorias superiores incluyendo laringomalacia y obstrucciones indefinidas de las vías aéreas, el problema anatómico preciso no está normalmente documentado en ninguno de los síndromes.


Como se menciona arriba, la mayoría de los infantes con trisomía 18 o 13 que mueren durante la infancia es por problemas respiratorios. Apnea central, obstrucción de las vías superiores, aparición temprana de hipertensión pulmonar, aspiración recurrente, dificultad de alimentarse, alimentación por sonda y reflujo gastroesofágico contribuyen todos a la mortalidad y a los problemas respiratorios, y juntos crean un complejo síntoma que probablemente es el responsable de la mayor parte de las tempranas muertes de infantes (Root and Carey, 1994; Embleton et al., 1996). Son particularmente importantes discusiones abiertas y frecuentes en los temas de manejo complicado que rodean las dificultades respiratorias. La apnea obstructiva del sueño es común en los niños mayores y no fácil de reconocer (experiencia personal). Es apropiado referirse a un pediatra broncopulmonar para evaluación y/o estudios del sueño cuando es indicado por esas discusiones y preocupaciones. Los infantes con trisomías 18 y 13 con o sin defectos del corazón son particularmente susceptibles a la infección respiratoria del virus sincicial (experiencia personal).


Evaluación

• Hasta que tan lejos proceder y qué evaluaciones iniciar dependerá de las conversaciones entre los padres y los que proporcionan cuidados.


• Debe considerarse referirse a un pediatra broncopulmonar o a un equipo de disfagia al seleccionar las variables de este complejo síntoma.


• Las evaluaciones, si la decisión es de proceder, no difieren de aquellas en otros niños con síntomas similares.


Tratamiento

• Debe considerarse tratamiento con inmunoglobulina (Palivizumab) para el virus sincicial respiratorio a los niños con trisomías 18 y 13 antes de la llegada de la estación del virus.


• Las decisiones acerca de monitoreo en el hogar y terapia de oxígeno pueden ser hechas caso a caso luego de conversaciones entre los padres y los médicos tratantes.



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