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Nuevos paradigmas de la atención pediátrica
La Atención Médica de los adolescentes

En la actualidad se escuchan voces dentro de nuestra sociedad, sobre la baja de la edad de imputabilidad de los menores, pero no deja de llamarme la atención que esa misma sociedad que reclama a favor, que un menor pueda ser imputable de un delito, acuerda que la adolescencia en estos tiempos se ha corrido hacia adelante. Muchos de nosotros tenemos ejemplos cercanos jóvenes de 18 años o mas que continúan viviendo como adolescentes, son vistos y justificados por sus familias como tal.

Esta contradicción del pensamiento social no deja de asombrarme; la sociedad ve como adultos imputables a un grupo y como eternos Peter Panes a otro que comparten la misma edad.


Pienso entonces que quizás el problema no lo tienen los niños, los adolescente o los jóvenes, según el lado de donde se los mire, sino precisamente nosotros, los adultos. Y quizás sea nuestra propia incapacidad de reconocer el crecimiento, desarrollo de un niño y su pasaje hacia la adultez y poner los límites en uno u otro sentido, lo que genera pensamientos sociales tan contradictorios.

Adolescentes y atención pediátarica

Es cierto que ese pasaje de la niñez hacia la adultez que se dio en llamar adolescencia parece ser que la adolecemos todos: la sufre el sujeto en cuestión pero también su familia, los maestros, la sociedad en general. Pareciera ser que toda esa revolución hormonal que se pone en marcha nos deja a todos desarmados sin saber que hacer con ellos y nosotros.
Si bien el tema que me ocupa es estrictamente la atención medica de los adolescentes , esta seria contradicción latente en la sociedad también se traslada a la atención medica , y así los sistemas de salud en general no se han ocupado seriamente del tema y la atención de los adolescentes se ha vuelto errática , espasmódica y anárquica

La adolescencia comienza y progresa a través de un ancho rango de edades según los niños y que difiere en los sexos. El proceso mas importante que sucede en esta etapa es el desarrollo sexual del individuo. Acorde con esto es dividida en adolescencia temprana, media y tardía; según el desarrollo sexual de las características primarias y secundarias (bello púbico, tamaño de los senos y de los genitales, etc.) clasificados por Tanner en estadios. Lamentablemente estos estadios no se correlacionan estrictamente con la edad y cada uno de ellos tiene características físicas, fisiológicas y sociales diferentes de acuerdo con cada sexo.

Según el Manual de Pediatría del Dr. Nelson la adolescencia temprana es el primer estadio de la pubertad, comprende en las niñas entre los 10 a los 13 años de edad, y en los varones desde los 10.5 hasta los 14 años. La adolescencia media en niñas desde los 12 a 14 años de edad y en varones de los 12.5 a 15. La adolescencia tardía comienza a partir 14 a 16 años en varones y de 14 a 17 años en las niñas. Pero los cambios en ambos sexos que terminarán de definir esta etapa y marcarán la adultez llegan desde los 17 hasta los 21 años.
Como vemos los rangos son muy amplios y están sujetos a muchísimas variables, desde enfermedades previas o adquiridas hasta factores sociales y ambientales

Con la arbitrariedad que fijan los número, algunos hospitales pediátricos de la República Argentina fijaron como limite de atención 14 años y 394 días, otros la extendieron hasta los 16 haciendo la excepción de seguir atendiendo hasta los 18 si el paciente ya se atendía en la institución. No se tuvo en consideración sexo, estadios de Tanner, enfermedades genéticas o coeficiente intelectual. Al solicitar información en los hospitales sobre cuando y como se habían elaborado las normas no había acuerdo de como y cuando habían surgido, y mas aun entre diferentes servicios de un mismo hospital había normas informales diferentes, lo cual pone al desnudo una vez mas la improvisación y la anarquía en la que se mueve nuestro sistema sanitario.
Es por ello, que creo que la atención de los adolescentes, junto con la atención de niños con enfermedades congénitas o hereditarias junto con un pobre desarrollo cognitivo son asignaturas pendientes dentro de la organización de nuestra salud pública.

Quizás para que no haya ninguna duda deberíamos encuadrar el problema dentro del marco legal, que parece haber sido omitido a la hora de realizar reglamentaciones hospitalarias, ya que la Convención sobre los Derechos del Niño adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989 ,y sancionada como Ley 23849 por el Senado y la Cámara de Diputados de la Nación Argentina el 27 de septiembre de 1990 y promulgada el 16 de octubre de 1990 en su Articulo 1 dice … “ se entiende por niño a todo ser humano menor de 18 años , salvo que en virtud de la Ley que le sea aplicada haya alcanzado antes su mayoría de edad”. En otro párrafo de la misma Ley recalca en referencia al Articulo 1 que la República Argentina declara “se entiende como niño al ser humano desde el momento de su concepción hasta los 18 años“

La Ley ha sido mas sabia que los encargados de reglamentar la atención hospitalaria, ya que invitó a pensar ¿Qué es lo que mas diferencia un niño de un adulto? y la respuesta correcta es, que un niño tiene capacidad de crecer y el adulto ya lo ha completado. Ahora bien…Cuales son los dos momentos que el ser humano crece mas aceleradamente fuera del útero? y la respuesta correcta será el primer año de vida y la adolescencia. Nuevamente resulta paradójico que cuando mas nos necesita un niño para convertirse en adulto, en vez de acompañarlo en un momento de stress como es una enfermedad, lo enviamos a un hospital donde será tratado como un adulto cuando todavía no lo es ni fisiológica, ni legalmente.
Hay por supuesto excepciones, ya que la Ley prevee a los menores ante diversas situaciones emanciparse, son ellos los que lo solicitan y cruzan por diferentes motivos esa línea tan difusa que nos lleva a la adultez. Creo que no hay duda que este grupo que voluntariamente ha pasado, debe considerarse y tratarse en el los servicios de adultos tal como lo indica la Ley arriba mencionada.

Existe en este momento en algunos centros pediátricos importantes consultorios de adolescencia y de ginecología que atienden adolescentes, pero estos pacientes a la hora de internarse por intercurrencias no pueden hacerlo en la institución en que se estaban atendiendo lo que reafirma una vez más que la atención es anárquica, desordenada y errática.
La otra consideración importante que hay que realizar, es diferenciar las patologías agudas de las crónicas.
En la atención de una patología aguda no reviste tanta importancia el lugar de atención, ya que se tratará de una internación generalmente breve con una la rápida resolución del problema. El tema surge en las patologías crónicas y más aun en las intercurrencias agudas de una patología crónica, por ejemplo un adolescente con cáncer o síndrome de Down que deber ser intervenido por una apendicitis .Y es este un claro ejemplo de las dificultades que enfrentamos a diario los médicos que atendemos pacientes en esta franja etaria.

Atender adolecentes impone a los médicos pediatrías una visualización mas exigente del niño como sujeto activo, mas acostumbrados a entablar la relación medico paciente con los padres , al tener que enfrentarse con un enfermo , que pregunta , cuestiona y se rebela , muchas veces se ve descolocado en su rol de pediatra clásico .
“La Convención sobre los Derechos del Niño ha introducido principios –que además resultan derechos y garantías- como la condición de sujeto de derecho del niño y adolescente y su obligada escucha respetando su capacidad progresiva que impactan directamente en los procesos en los que ellos intervienen o en su caso resultan afectados por sus resultados. Qué significado tendría consagrar el principio de efectividad de derechos si no los articulamos de modo tal que su goce sea real y no formal.”

Por su parte, es necesario tener presente que la inserción social de una persona [1] no deviene de manera súbita, sino que es consecuencia de un largo proceso que gesta su autonomía. El niño en sí contiene las potencialidades de ser un adulto, pero todavía no lo es [2]. Y a fin de acompañar esa evolución se deben dar pasos tanto por parte del poder político –legislando en tal sentido- como por parte del Poder Judicial, como el Ministerio Público y las Defensorías Públicas u Oficiales garantizando el debido proceso y la tutela judicial efectiva. “
Esa misma mirada jurídica sobre la evolución de la autonomía debe también ser compartida por los médicos, que deben acompañar a sus pacientes en momentos complicados de su vida para poder transformarse en adulos.

“Los sicólogos Thomas Grisso y Linda Vierling han dicho en relación a la posibilidad que tiene un menor de brindar su consentimiento válido que “ni los estatutos ni los precedentes ofrecen lineamientos claros para juzgar la competencia de un menor” [3] . De acuerdo a los autores para que un niño pueda brindar consentimiento debe tener suficiente comprensión para apreciar las consecuencias de su decisión. Y, avanzan sobre un modelo de competencia/consentimiento informado para afirmar que los adolescentes mayores de 15 años son tan competentes como los adultos en la toma de decisiones sobre tratamientos médicos [4].”
En tal sentido todos los protocolos de tratamientos de malignidades oncohematologicas del Grupo Argentino de La Leucemia Aguda (GATLA) incluye pacientes hasta los 21 años y solicita la firma del consentimiento informado por los niños mayores de 8 años de edad.

Estos principios –de autonomía progresiva en el ejercicio de los derechos y el derecho a ser oído y que su opinión sea debidamente tenida en cuenta- junto a la condición de sujeto de derechos han sido profundizados aún más por la ley 26.061 forjándose así el concepto de participación del niño y el joven en todos los ámbitos en los que se desenvuelve-familia, escuela, hospital, obra social, club, medios, iglesia o ámbito religioso en el que decide insertarse o resuelve abstenerse, justicia, sociedad - como un rasgo fundamental del nuevo sistema, superadora del viejo paradigma.

Una vez visualizado el problema quizás podremos encarar acciones para comenzar a resolverlo.
Deberá ser urgente que las entidades dedicadas a la atención pediátrica elaboren junto con los Ministerios de Salud correspondientes, normas claras de atención de los adolescentes de acuerdo con las normas jurídicas vigentes apoyadas en conceptos científicos. Ya que no cabe duda que hasta los 18 años el niño debe permanecer en los establecimientos pediátricos y a partir de esa edad se deben desarrollar estrategias de derivación progresiva hacia los establecimientos de adultos.
Los Ministerios deberán contemplar que las instituciones deben adecuar sus instalaciones a estos pacientes (y no los pacientes a las instituciones) con la privacidad que ellos necesitan.
Los hospitales de adultos y pediátricas deberán formar grupos cooperativos de atención para no agregar mas conflictividad, con el agravante de una enfermedad grave para la derivación programada de los pacientes complejos .
Formar grupos interdisciplinarios es una asignatura pendiente más que tenemos los profesionales de salud y que en esta problemática que hoy nos convoca se torna indispensable. Si bien reglamentar la atención, adecuar las instalaciones son responsabilidades de los Ministerios Públicos, cabe a los médicos abocados directamente a la atención predisponerse positivamente a estas nuevas estrategias que benefician a los pacientes y enriquecen a todos los agentes de la salud.
La medicina del siglo XXI debe ser entendida en forma de equipos interdisciplinarios para la atención de enfermos complejos: se acabaron los solistas y todos debemos afinar en la orquesta.

Dra .Alcira Beatriz Fynn
Médica Hematóloga Pediátrica
Jefa de Sala de Hematología
Hospital de Niños Sor Maria Ludovica
La Plata. Provincia de Buenos Aires

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