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La Relación Médico Paciente y la Enfermedad Crónica.:
Dr.Ricardo Russo
Reumatólogo Infantil - Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan - Buenos Aires - Argentina


.....Temas

 


La relación Médico Paciente y la Enfermedad Crónica 

La relación médico - paciente es la base del arte médico. A la vez interacción profesional y extraprofesional, sus contenidos y características determinan en alto grado el logro del fundamental propósito del accionar médico: la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente, a través del mantenimiento o la recuperación de su bienestar y de su vida independiente (27).

 
Las enfermedades crónicas se vuelven más prevalentes a medida que se mejoran los tratamientos de las enfermedades agudas y que la población envejece, y esto está sucediendo en la mayoría de los países, especialmente los desarrollados. La Argentina ya presenta una población envejecida, con una alta proporción de individuos mayores de 65 años en la ciudad de Buenos Aires y en algunas provincias (Córdoba, Buenos Aires, y Santa Fé). Este fenómeno hace que el médico tenga crecientes posibilidades de encontrarse con pacientes con enfermedades crónicas en su práctica (21).-

La enfermedad crónica es una situación que acompaña a ciertos individuos por mucho tiempo, en ocasiones por toda la vida, a la que cambia en forma permanente e irreversible. Esta circunstancia origina situaciones muy particulares sobre el propio individuo enfermo y sobre la relación con su médico.

Este, a su vez, establece con aquel un especial vínculo que es diferente al que ocurre con otros pacientes: es su aliado permanente. La circunstancia de la conexión duradera y la presencia constante del problema común a solucionar establecen una oportunidad especial para que la relación médico - paciente alcance una profundidad y un sentido únicos.

De todas formas, la enfermedad crónica plantea al paciente y al médico problemas de difícil manejo y aspectos particulares propios de la interacción entre ambos.

Además, el vertiginoso cambio en la forma en que los seres humanos establecen relaciones entre sí, fundamentalmente a partir de las nuevas estructuras institucionales y los novedosos avances en comunicaciones, plantea nuevos dilemas y cuestionamientos éticos. En especial, el progresivo acortamiento del tiempo otorgado a la consulta médica, originado en la mercantilización de la medicina, junto con la despersonalización de la atención que las nuevas épocas han impuesto, en desmedro de su calidad, atentan contra el establecimiento de una relación exitosa entre médico y paciente.

En el caso de los pacientes con trastornos crónicos, esta pauperización de la sustancia humana en su acercamiento al cuerpo médico es de enorme gravitación.

Se plantea entonces como un nuevo objetivo el adecuar la relación entre médico y paciente a las nuevas épocas, sin  que esto determine una pérdida en la calidad técnica o en el contenido profundamente humanitario que tal experiencia conlleva.

Características de los enfermos crónicos Por las características de las enfermedades crónicas (larga duración, periodos de ausencia de síntomas, variaciones periódicas de las manifestaciones clínicas); quienes las padecen y sus allegados muestran actitudes y conductas peculiares, basados fundamentalmente en la falta de comprensión de la naturaleza de la enfermedad. Es frecuente que los pacientes nieguen o duden de la existencia de la misma, opinión que puede estar reforzada o rebatida por sus convivientes y amigos (12); y por la dificultad para comprender lo invisible que muchas dolencias encierran: muchos pacientes con enfermedades silentes son incrédulos acerca de su dolencia. La información que aparece en la prensa o en internet puede ser confusa y desorientadora. Además de los mensajes contradictorios que puede recibir, sus propias creencias y actitudes -variables según la procedencia sociocultural- hacen que la incorporación de la representación de enfermedad crónica sea dificultosa (7).

La enfermedad crónica es una pesada carga física y psicológica. Los pacientes con enfermedades crónicas habitualmente se sienten sobrepasados e impotentes ante su situación; su autoestima es habitualmente baja, sus relaciones familiares se han perturbado por su enfermedad, y se han vuelto dependientes de otras personas en mayor o menor medida.

Se sienten frustrados porque las expectativas acerca de una vida normal se desvanecen (25). Están angustiados y ansiosos por encontrar una opinión positiva acerca de su padecer y un tratamiento curativo, o se sienten decepcionados por la medicina porque no les ofrece una cura. Pueden albergar sentimientos de culpa, autoimpuestos o inculcados por otros (7).
Existen numerosos supuestos y
  creencias acerca de la causa de las enfermedades, muchas veces relacionados con la acción de elementos físicos externos (accidentes o traumatismos); infecciones banales, tóxicos ambientales o sustancias alimentarias.
Muchos pacientes con enfermedades crónicas guardan angustias y temores, siendo el más importante el de morir prematuramente.

Sus actitudes pueden variar notablemente según la personalidad de los individuos, desde aquel que se resiste a ser vencido por su enfermedad hasta aquel otro que muestra una exagerada lástima de sí mismo, numerosas quejas y una desproporcionada demanda de atención (25). Finalmente, con el tiempo la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas llegan a aceptar y  adaptarse a la realidad de la enfermedad, aunque con distintos grados de éxito.
           

La Entrevista

Las barreras entre el médico y el paciente fueron paulatinamente extinguiéndose a lo largo de la historia de la medicina, y es probablemente en la última parte del siglo XX cuando las más fuertes se vieron casi desaparecer.

Así es que el etnocentrismo profesional médico, caracterizado por hegemonía, paternalismo y tecnoadicción, que tiene como consecuencia la no-contemplación de los derechos del paciente, tales como su autonomía, derecho a la intimidad y a un consentimiento informado, han ido dando lugar a modelos de relación más simétricos (1-2,16-18). Por otro lado, el avance de la aparatología que la moderna tecnología ha incorporado al quehacer médico y el surgimiento de nuevas instituciones burocráticas que se han adueñado del sistema de salud, han alejado en gran medida al médico de su paciente (4,17,31).

Sin embargo, la entrevista se mantiene como la irremplazable institución básica de su relación, y es en ella donde se establece la sustancia fundamental de tal interrelación.Indudablemente, y como punto de partida inicial para garantizar una relación duradera de confianza mutua, el diálogo amistoso, abierto y cordial entre médico y paciente es indispensable.

La buena disposición y disponibilidad del médico para escuchar garantizarán la confianza de su paciente. En el caso de los enfermos crónicos, la sucesión de visitas programadas permite la construcción de un vínculo fuerte entre los actores, que debe ser reforzado en cada encuentro.

Así, junto con el respeto mutuo y la confidencia, se establecerá un vínculo fuerte y duradero (8).



 Asumiremos con que contamos con estas premisas básicas para seguir adelante con el tema. La actitud autoritaria o fría, distante, con pocas explicaciones no permitirá que el paciente logre transmitir y recibir los elementos clave del encuentro, necesarios para establecer un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento (26).           

La entrevista con el paciente es una de las actividades laborales que el médico debe aprender durante toda su carrera. Requiere de ciertas habilidades y estrategias que no se transmiten en el pregrado, y que solamente son adquiridas con el ejercicio de la profesión.
En ocasiones, pasar largas horas de atención al lado de un colega más experimentado, como lo muestra magníficamente Kurosawa en "Bondad Humana" (15); o la lectura de ensayos de ética médica, pueden ayudar a adquirir ciertas nociones acerca de la buena entrevista, pero, como para tocar un instrumento musical, se necesita del diario contacto con los propios pacientes, sumado a la tranquila meditación que sigue a cada día de trabajo, para lograr un acopio de experiencias únicas para cada profesional. De ahí que el ejercicio de dichas habilidades y las cuestiones éticas puestas en juego en cada entrevista sean diferentes para cada médico, y no puedan estar reguladas por ningún colegio o tribunal.
        

El cuidado personalizado, que es cada vez más difícil de obtener en los actuales sistemas de salud, es una de las piedras fundamentales de la atención del paciente crónico, y contribuye a que el paciente se sienta seguro y cómodo. Aunque el médico de cabecera sea un especialista, siempre deberá considerar en forma íntegra a su paciente, no solamente mediante la exploración de sistemas orgánicos ajenos a su especialidad, sino también contemplando los aspectos orgánicos y emocionales del individuo (17).

La fragmentación del paciente es uno de las terribles consecuencias del crecimiento del conocimiento científico y la especialización que surgieron en el S XX. Sin embargo, hoy en día la atención del paciente con enfermedad crónica casi invariablemente requiere de la concurrencia articulada de un grupo de profesionales que actúan en forma de equipo, sincronizando y coordinando sus acciones (29,33).

El médico de cabecera del paciente (que habitualmente es un especialista) deberá presentar a los restantes miembros del equipo, y conversar con ellos frecuentemente acerca del tratamiento y del mensaje unificado que todos ellos deben hacerle llegar al enfermo. Es importante definir claramente los roles y la responsabilidad de cada miembro del equipo para evitar confusiones.
La presencia de una enfermedad crónica establece una condición absolutamente necesaria para la buena relación: más allá del sistema donde se concrete el contacto entre ambos actores, el trato debe ser personalizado, y el encuentro debe tener el tiempo necesario para lograr una adecuada interacción. Este tiempo no debe ser inferior a media hora por entrevista. La prisa es indudablemente uno de los principales enemigos de la buen relación médico - paciente (13).


La sala de espera   
El tiempo que el paciente emplea en la sala de espera puede ser utilizado provechosamente. El paciente puede tener acceso a material impreso que sirva de inspiración para nuevas preguntas, o puede llenar una planilla con los principales síntomas que ha presentado. Actualmente existen en muchas áreas de la medicina escores de actividad, daño, salud y capacidad funcional resultante de enfermedades crónicas. Estas planillas también pueden ser completadas mientras se espera al médico (22).

La comunicación efectiva          
La comunicación en cualquier proceso interhumano es crucial, y en el especial caso del enfermo crónico frente a su médico el intercambio de información es fundamental para la acción de ambos protagonistas: para el médico, la correcta apreciación de los síntomas, sensaciones, conocimientos y expectativas del paciente. A menudo los médicos y los pacientes hablan con lenguajes distintos: los primeros con abundantes términos técnicos, descripciones objetivas y científicas, y desde un punto de vista biológicamente reduccionista. Por su parte, los pacientes se expresan con un discurso no técnico, teñido de elementos del sentido común, subjetivos y socialmente contextualizados. Como el médico detenta el poder, la voz del paciente puede verse acallada. Además, la ausencia de un lenguaje común puede facilitar la aparición de malinterpretaciones en cualquiera dirección, con consecuencias negativas sobre la toma de decisiones y comportamientos (5).

El médico puede adoptar uno de tres maneras de encarar la entrevista: paternalista, en la que no tendrá mayor interés en las preocupaciones del paciente, irá con sus preguntas al estricto aspecto biológico de la dolencia, y tomará él solo la decisión terapéutica, sin considerar los valores del enfermo; informada, en la que actúa como experto que brinda la información acerca de las distintas opciones terapéuticas y permite que el paciente realice la elección; y compartida, en la que el médico y paciente interaccionan para desarrollar una conducta terapéutica que esté acorde a los valores y preferencias del paciente.

Este último es el modelo que permite la más abierta comunicación, en el que el paciente siente la libertad necesaria para expresar sus dudas y certezas (5). Se ha demostrado que cuando el paciente se convierte en el socio del médico en la búsqueda y elaboración de alternativas y toma de decisiones, el cuidado de la salud es realizado en la forma más efectiva y eficiente (14). La mayoría de los encuentros médico-paciente combinan ambos modelos. En general, cuanto más alta es la clase social del paciente éste preferirá el modelo compartido (19).

Esto no implica que el médico deba necesariamente -como se observa con frecuencia- utilizar el modelo paternalista cuando se encuentra con enfermos de bajo nivel socio-cultural.

            A fin de evitar las fallas de la comunicación, médico y paciente deben nivelarse y sintonizarse lingüísticamente, en el estilo de conversación, y culturalmente, abandonando el argot médico (26-27). Esto es especialmente importante en los pacientes que provienen de un medio cultural diferente al del cuerpo médico (12).

El médico debe tener conocimiento del ambiente cultural de la familia o el paciente, y lograr adecuación de su lenguaje y nivel de información. Medidas simples, tales como el detallar en forma escrita (con letra legible) las indicaciones, pueden reducir las posibilidades de error. No solamente anotar las prescripciones medicamentosas, sino también las medidas complementarias, ejercicios, cuidados cotidianos y recomendaciones generales, ayuda al paciente a llevar a cabo el muchas veces complicado tratamiento.
En ciertas circunstancias es conveniente también guardar una copia de las indicaciones brindadas: este recaudo puede evitar discusiones en la visita siguiente de surgir discrepancias de opiniones sobre lo hablado en la oportunidad anterior (26).

En general, el paciente crónico conoce más de su propia dolencia que el médico. Mientras éste posee el Conocimiento general y epidemiológico, el paciente tiene el saber particular e individual de su vida con la enfermedad.

La educación del paciente
la educación del paciente con enfermedad crónica es un elemento con decisiva importancia en el éxito terapéutico. En muchas especialidades médicas es habitual la incorporación de pacientes con enfermedad crónica (diabéticos, asmáticos, fibroquísticos, reumáticos) a programas de educación, basados fundamentalmente en charlas dirigidas por médicos, reuniones de pacientes y elementos gráficos o audiovisuales. Sin embargo, se desconoce la verdadera efectividad de muchas de las técnicas y objetos didácticos empleados (6).

La educación del paciente no debería ser solamente la provisión de información sobre la enfermedad, sino también el estímulo para que el enfermo sepa percibir sus síntomas, pueda elaborar juicios correctos acerca de su enfermedad, se sienta confiado en sus posibilidades y pueda reconocer las metas deseadas.

El médico debe dedicar una buena parte del tiempo en educar y aconsejar: cuanto más tiempo emplee en educación, mayores efectos logrará en cuanto a la adquisición de actitudes, conductas y estilos de vida saludables por parte de su paciente. Es básico informarle sobre cuál es la naturaleza y los potenciales riesgos de su enfermedad, cómo adecuarse y convivir con ella, de qué manera continuar con una vida familiar, social y laboral satisfactoria, y cómo hacer uso de las posibilidades asistenciales del equipo de salud y de la comunidad. También es necesario que se transmita al paciente la conveniencia de que él mismo participe activamente en el tratamiento y en su propio cuidado (8).

Partiendo de la premisa que no se puede ignorar las costumbres y creencias que el paciente trae consigo, el médico se encuentra en una posición ideal para asesorarlo acerca de cómo autoatenderse, cómo evitar el aislamiento, y de qué forma buscar mantener su independencia. Siempre es provechoso fomentar actitudes útiles y positivas.

La educación de cada paciente debe ser específica, individualizada para su problema particular, y oportuna según el momento de evolución de la enfermedad: la presentación gradual de la  realidad de su dolencia y sus consecuencias facilitará el aprendizaje por parte del paciente. El establecimiento de metas a corto plazo, bien definidas, junto con el ajuste de las expectativas a la realidad, son elementos indispensables para que el paciente mantenga una actitud esperanzada pero realista acerca del futuro. La anticipación de eventos probables reduce la ansiedad y gana confianza (13).           

Es de fundamental importancia explicar claramente el diagnóstico (además del nombre de la enfermedad) y comentar acerca de la naturaleza de la misma. Es difícil que el hombre común entienda y acepte rápidamente la noción de enfermedad crónica, duradera y sin cura. Siempre es recomendable recordar que si bien por ahora no existe cura, es posible realizar un buen tratamiento que logrará una mejor calidad de vida, que es en definitiva el objetivo del tratamiento de estos pacientes. También se deben alentar mesuradamente las esperanzas de que el futuro traiga más y mejores tratamientos, eventualmente la verdadera cura para ciertas condiciones.           

Debido a la búsqueda incansable de soluciones definitivas por parte de algunos pacientes con enfermedad crónica, abundan los charlatanes y otros parásitos sociales que han montado pequeñas industrias de los males incurables, prometiendo curas inexistentes. Alertar al paciente acerca de tales individuos no solo lo pondrá a resguardo de prácticas potencialmente peligrosas, sino que le cuidará el bolsillo. Es, sin embargo, recomendable respetar sus deseos de consultar a curanderos, expresando muy claramente los riesgos de abandonar el tratamiento ortodoxo y de la potencial toxicidad de los tratamientos alternativos, especialmente si se trata de sustancias administradas por vía parenteral. La censura abierta, áspera o burlona de la adhesión a medicinas populares puede deteriorar o romper la relación médico - paciente (27).           

En algún momento, el paciente querrá consultar a otro profesional para obtener una segunda opinión acerca de su enfermedad, pues pueden persistir ciertas dudas sobre lo acertado del diagnóstico o del tratamiento instituido. Esta decisión (que en ocasiones no se revela al médico) debe ser recibida con beneplácito, pues la opinión de un colega -que en muchas ocasiones es requerida por el propio médico- será un elemento de alivio de la ansiedad natural que causan un paciente con enfermedad incurable, con sus dudas y demandas. Lejos de ver  ofendido su prestigio u orgullo, el médico tratante debería alentar al paciente a realizar esa segunda consulta.           

Es importante, especialmente cuando de trata de pacientes jóvenes, contar con la presencia de distintos integrantes de la familia en la entrevista. Se podrá observar cuál es la dinámica en la que está incluido el paciente, valorar cuáles son los elementos positivos y negativos de la misma, y emprender acciones para explotar los primeros y minimizar los segundos (13).
  La adhesión al tratamiento 
Debido a la larga duración de la enfermedad, a la frustración que surge de los tiempos prolongados que median entre el inicio del tratamiento y la aparición de signos de bienestar, y por la complejidad de medidas medicamentosas y de otra naturaleza, es frecuente que los pacientes dejen de adherir al tratamiento, en forma temporaria o permanente. El conseguir que se logre tal adhesión es un arte que depende en gran parte de la empatía, la experiencia y la habilidad del médico (27).           

Simples medidas a tener en cuenta para lograr mejorar la adhesión al tratamiento son: ser firme en el diagnóstico, el pronóstico y la necesidad del tratamiento mismo; hablar y escribir claramente, en ocasiones solicitando al paciente que repita las indicaciones recibidas; rebatir creencias erróneas acerca de los tratamientos; disminuir la polifarmacia y facilitar los horarios de las dosis, y así reducir las posibilidades de olvido o desgano; explicar el por qué de la terapia continuada, aún cuando los síntomas desaparezcan; anticipar los potenciales efectos adversos, y aclarar qué medidas tomar si ocurren.

Muchas veces la falta de cumplimiento se debe a la pobreza o a la poca claridad en la explicación del médico. Las recriminaciones y sermones con mal genio pueden alterar la relación, y no servirán para que el paciente adhiera al plan establecido: las amenazas solamente alejarán al paciente del médico y del tratamiento. No hay que crear estados de ansiedad con amenazas desproporcionadas sobre los resultados de la falta de cumplimiento, sino que se debe ajustar a la verdad, sin magnificar ni minimizar los riesgos de la
 misma enfermedad o de la medicación. Decir la verdad gana confianza y reduce la ansiedad del paciente (17-18).           

Otro aspecto importante que es necesario atender para garantizar el cumplimiento del tratamiento es el económico. El paciente con enfermedad crónica, aún no adecuadamente protegido por el Estado (como se advierte claramente en el programa médico obligatorio elaborado por el Ministerio de Salud argentino) (20); necesita realizar gastos onerosos para visitar al médico, adquirir los medicamentos y realizar terapias complementarias (3). Esto se suma a la potencial pérdida de parte del salario por ausentismo.

El médico, que deberá siempre tratar de allanar obstáculos, puede ayudar a que el paciente, con recursos siempre escasos, pueda tener acceso a los elementos necesarios para su tratamiento. Además de elegir los medicamentos más económicos y restringir estudios, muchas veces se verá en el deber de escribir largas cartas, llenar complicados formularios y redactar numerosas notas para que la seguridad social acceda a cubrir los gastos.

Los sistemas de gerenciamiento de salud  y la relación médico-paciente
Un problema especialmente delicado para los pacientes con enfermedad crónica lo constituyen los resultantes del gerenciamiento de la salud (31). En este sistema, el modelo industrial ha sido impuesto al cuidado de la salud: ésta es percibida como un proceso productivo, donde el paciente es un cliente. Como tal, solamente puede elegir uno de los servicio o productos ofrecidos. Los enfermos crónicos, usuarios frecuentes de recursos humanos y materiales, son poco convenientes a una estructura con ánimo de control de costos. Esta preferenciará a los jóvenes y sanos, y colocará obstáculos de distinta naturaleza para que el paciente con enfermedad crónica no sea aceptado (por su "condición pre-existente") o, de serlo, no pueda llegar a usar el sistema como realmente debiera. Si logra acceder a ser asegurado, el paciente se encontrará con un "gatekeeper" (médico generalista que tendrá incentivos para no exceder cierta cuota de uso de cuidado especializado adicional); autorizaciones previas a prestaciones y escuetos formularios de drogas.  Posteriormente, verá que los médicos especialistas son pocos, y no podrá hacer uso de la libre elección.

 Finalmente, el médico especialista no podrá brindarle el tiempo lógico que debería consumir una consulta con un paciente crónico.  Y en ocasiones, se sorprenderá al ver que su médico de cabecera ha sido reemplazado por otro nuevo porque la compañía aseguradora lo "deseleccionó". Los perjuicios que todas estas vicisitudes originan sobre el cuidado de su salud son claros: las HMO (organizaciones de cuidado de la salud, o Health Maintenance Organizations) tienen peores resultados en el tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas que en el sistema tradicional de pago por prestación (34).
           
La relación médico-paciente y sus protagonistas son las grandes víctimas de este sistema (10). El médico ve alterada su forma de practicar su profesión, al tener menor libertad, soportar mayor supervisión, depender parte de su pago de su performance, y recibir incentivos para reducir los índices de uso (especialmente los referidos a prácticas costosas o internaciones). Lo particularmente grave de esta situación es que estas circunstancias se le ocultan al paciente, distorsionando claramente la relación al faltar uno de sus miembros a la sinceridad necesaria.           

En este escenario, resulta claro que los intereses de un grupo vulnerable como lo constituyen los pacientes con enfermedades crónicas deben ser protegidos. Frente al creciente  avance de las empresas aseguradoras, no parece haber otro refugio para el paciente crónico que el Estado, que debería concentrar esfuerzos en facilitar su acceso al sistema de salud y los medicamentos.

La comunicación después de la Entrevista El contacto entre el médico y su paciente con enfermedad crónica excede la entrevista en el consultorio, y le acompaña durante un largo tiempo, en ocasiones durante toda la vida. Más allá del encuentro en el consultorio, los contactos que tendrán médico y paciente con dolencias crónicas serán numerosos y en diferentes circunstancias.

La internación
  Antes de indicar la internación de su paciente, el médico debe recordar que el hospital es un ambiente extraño, que suscita temores. El paciente sentirá desarraigo, y habrá perdido su entorno social mientras dure la internación.

También en los centros de internación, es frecuente que los pacientes pierdan su individualidad, estén sometidos a la autoridad del médico, del quien dependen. Y además de todos estos factores que actúan en desmedro del equilibrio emocional del sujeto, existe un incrementado riesgo de infecciones.
           

Por estos motivos, el médico debe hacer que las internaciones sean pocas y solamente las necesarias. Es conveniente evitar las hospitalizaciones innecesarias, se deberán restringir a aquellas en las que se realizará un procedimiento diagnóstico o terapéutico absolutamente imposible de llevar a cabo en ambulatorio.

El reposo innecesario no debería ser prescrito, especialmente en el caso de niños y ancianos (17,26).

Visitar al paciente diariamente, brindar la información que necesita recibir y anticipar los procedimientos que se van a realizar son obligaciones éticas del médico de cabecera.


Los materiales impresos

            Ningún escrito reemplaza con eficiencia la conversación personalizada entre médico y paciente, aunque puede brindar información adicional a la charlada en la entrevista. Sin embargo, es de suma utilidad complementar los conceptos conversados en la consulta con material escrito más extenso. Su redacción debe ser clara y de lectura accesible y amena, y se deben evitar los comentarios que puedan preocupar al paciente, si es que no se charlan en la consulta previamente (como efectos adversos de medicaciones, o pronósticos severos de las enfermedades).

El teléfono
            Idealmente, el paciente debería poder comunicarse con su médico rápidamente en caso de necesidad. Además, el paciente con enfermedad crónica, que realiza tratamientos largos y complejos, siente con frecuencia la necesidad de transmitir sus inquietudes a su médico.

            El teléfono es un instrumento valioso, a la vez que una forma muy personalizada de consulta, que puede ser utilizado en el consultorio privado o en las instituciones. Brinda grandes ventajas, como la oportunidad y el contacto inmediato: en este sentido, los servicios de Toxicología son pioneros en el arte de la telemedicina.

Permite evitar a tiempo las prácticas inadecuadas o los abandonos de tratamiento, tranquilizar y disminuir la ansiedad y temores del paciente, actualizar el seguimiento y reorientar el tratamiento.

El resolver en algunos segundos una situación, con los datos que el paciente puede enviar con su voz solamente, puede convertirse en una tarea difícil. Por este motivo, se debería evitar el prescribir por teléfono, excepto medidas básicas no medicamentosas.

Los resultados de estudios complementarios pueden ser leídos al médico por teléfono, y así ahorrar una visita del paciente (17,23,32).

Definitivamente, el teléfono aplicado a la medicina es un método que reduce costos (14).            El médico, sin embargo, tiene una vida privada, que incluye a su familia. En este sentido, la llamada telefónica puede convertirse en una molestia para el ambiente familiar. Si bien el teléfono celular protege a la familia, tortura al médico que permite su uso abusivo.

Se puede fijar un horario de consultas para evitar la desgastante guardia telefónica permanente, y dar un número especial para los casos de urgencia.
           

Si bien la comunicación telefónica constituye indudablemente un avance en la relación entre médicos y pacientes, el abuso de este sistema puede originar un alejamiento de los individuos en el caso de las relaciones telefónicas prolongadas.
En ausencia de mensajes que requieren respuestas urgentes, es necesario actualizar el contacto físico con visitas intercaladas entre las llamadas, especialmente en el caso de aquellos pacientes que prefieren el encuentro no presencial (gratuito) frente a la consulta.


Internet
            Paulatinamente el uso de internet se está incorporando  al conjunto de actividades diarias de los individuos, aunque aún está lejos de ser un elemento de comunicación masivo.

Probablemente, esté siguiendo el mismo camino del teléfono, que de elemento raro y escaso en otras épocas pasó a convertirse en un compañero omnipresente en la vida cotidiana (32).

Particularmente los médicos se encuentran menos proclives que los pacientes a usar este nuevo adelanto tecnológico para entablar la comunicación (11).
Por otro lado, los individuos con enfermedades crónicas emplean con frecuencia este método para obtener información acerca de su enfermedad y para hacerle llegar a su médico novedades en cuanto a su evolución, actualizaciones de estudios complementarios, o simplemente compartir con él sus dudas y angustias.
    

Si bien la comunicación a través del correo electrónico puede estar desprovista de los elementos afectivos y emocionales que caracterizan al encuentro presencial, es un medio idóneo para el contacto permanente entre médicos y pacientes.
Sin embargo, existen aspectos éticos y legales que aún no han sido bien definidos en cuanto a su empleo: la confidencialidad, la cuestión de la verdadera autoría de los mensajes, y la práctica auténtica de la medicina a través de cables, sin que exista real contacto entre paciente y médico.
De todas maneras, existen aspectos muy positivos: un mensaje puede ser altamente descriptivo, específico, y puede develar aspectos del paciente que no surgirían en una situación "cara a cara"; el médico puede elaborar una respuesta más meditada, precisa y considerada de la que podría ofrecer por teléfono.

Además, la comunicación vía correo electrónico es capaz de establecer una forma de documentación precisa acerca de los eventos que suceden al paciente. Sin subestimar restas claras ventajas, el médico debe conocer los límites de este medio en cuanto a la posibilidad de realizar diagnósticos o prescribir tratamientos vía internet.
  
  
Otra forma mediante la cual médicos y pacientes pueden continuar comunicados es a través de páginas web en internet. El médico puede reemplazar la técnica de entregar material impreso a su paciente como forma complementaria de educación por esta forma interactiva y novedosa de brindar información (30). No se trata de simples administradores de correo electrónico, sino que consisten en fuentes de información con contenidos de variada y extensión, con posibilidades de
interacción entre el lector y el creador de la página. Es distinta, sin embargo, la comunicación que pueden efectuar médico y paciente que ya se conocen y aquellos que realizan un primer encuentro clínico en el ciberespacio. (9).    

La aparición de estas nuevas modalidades de contacto, que en ocasiones son preferidas por el paciente para llegar a su médico, hace necesaria la re-evaluación de los valores de la buena comunicación en la relación entre ambos.


 El médico de Pacientes con Enfermedades Crónicas  
            Si bien el médico debe cumplir tanto con una serie de pautas éticas (entre ellas el respeto a la intimidad y privacidad de su enfermo) como con la parte práctica del contrato por la cual el paciente solicita sus servicios, la relación entre ambos es asimétrica. Mientras el médico goza de los privilegios del saber (pero también carga con las mayores obligaciones) el paciente no debe cumplir con deberes más allá de los concernientes a la puntualidad y la colaboración en la concreción de su tratamiento., además de saldar los honorarios acordados y cumplir con las buenas costumbres (25). De vez en cuando el médico recibe, además de su paga, algún tipo de agradecimiento, pero muchas veces frente a un enfermo crónico se verá cargado de estrés, ansiedad, desagrado frente a la prepotencia del individuo armado con su credencial de prepaga, y hasta de alteraciones emocionales o enfermedades infecciosas (24).           

Sin dudas, la atención de estos pacientes es emocionalmente exigente. Es frecuente que la presión emocional del enfermo sobre su médico cause algún tipo de cambio en la actitud idealmente de neutralidad afectiva en su rol. El médico se siente con frecuencia que él es el único que puede ayudar a su paciente, o el que mejor puede hacerlo. Así, paulatinamente asume responsabilidades y deberes que exceden su capacidad o competencia, y que le quitan tiempo a otros pacientes o a su tiempo libre.           

Por otro lado, con el afán de protegerse, algunos médicos se tornan fríos y relativamente insensibles a las necesidades y padecimientos de sus pacientes. Esto lleva a una relación impersonal, con pocas probabilidades de éxito.


Conclusiones
 
          
A pesar de las dificultades institucionales y económicas que los nuevos tiempos han impuesto sobre la tarea médica, aún tanto el paciente como el médico desean que la relación entre ambos perdure y se afiance. Los pacientes crónicos, con particulares necesidades condicionadas por sus procesos duraderos, establecen vínculos que pueden acercarlos notablemente a sus médicos y enriquecer su intercambio en forma perdurable. La habilidad del médico consistirá en obtener la confianza sustentable de su paciente, aún cuando no pueda ofrecerle la cura a su mal. Una actitud permanente de respeto, la disponibilidad de tiempo y voluntad para la atención, y la visión de la complejidad de la persona integral que existe detrás de cada paciente son algunos de los elementos que ayudarán a alcanzar ese objetivo. La comunicación fluida y mutuamente respetuosa, junto con la conformación de un equipo de aliados entre ambas partes, logrará que se obtengan mejores resultados con mayor frecuencia. Mientras que la entrevista es el pilar sobre el que descansa la relación médico - paciente, ésta trasciende el ámbito del consultorio para instalarse como parte constitutiva de la vida cotidiana de sus actores.

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