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La Retinopatía de los Prematuros

Autores

  • Dra. Luisa Gonzáles Hess.*
  • Dra. Yunia Labrada Rodríguez.**
  • Dr. Rigoberto Rodríguez Arébalo.***
  • Enf. Odalys Velázquez López.****
    *  Especialista de 1er. Grado de Oftalmología. Hospital “Ernesto Guevara de la Serna”.
    *  Especialista de 1er. Grado de Oftalmología. Hospital Pediátrico    “Mártires de las Tunas”.
    ***  Especialista de primer grado de Neonatología. Profesor Asistente. Hospital Provincial “Ernesto Guevara de la Serna”.
    ****  Lic. en Enfermería. Hospital “Ernesto Guevara de la Serna”.

 


Resumen
La retinopatía de la prematuridad (ROP, abreviatura en inglés) representa una importante causa de ceguera en el niño. El estudio se realizó con el objetivo de detectar  la enfermedad en sus etapas iniciales y realizar tratamiento precoz  para evitar la evolución a la ceguera y/o debilidad visual.
Para el diagnóstico se realizó examen oftalmológico (oftalmoscopía indirecta) a los prematuros nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional(EG) de menos de 1700 gramos y aquellos con otros factores de riesgo, de cualquier edad gestacional y peso al nacer.
Se aplicó tratamiento con crioterapia de la retina isquémica a los casos con el diagnóstico de ROP en estadio 3 más enfermedad plus (+) .
La incidencia de ROP en prematuros de menos de 1500gm fue de 32.1%. Los factores de riesgos más frecuentes fueron la prematuridad, muy bajo peso, SDR, y administración de oxígeno. La edad gestacional promedio fue de 29.6 semanas y el peso promedio fue1088gm. Predominaron el estadioI y II de la enfermedad.

Palabras claves: RETINOPATIA/prematuridad

 

Abstract
Retinopathy of prematurity (ROP) is an important cause of blindness in children. We performed a study to detect earlier stages of the disease in order to treat it to avoid visual impairment. We performed ophthalmic examination (indirect ophtalmoscopy) to premature of less than 32 age stage, less than 1700 grams and all other with risk factors of any age stage or weigh. We treated cases with stage III plus disease. The incidence in premature of less than 1500 grams was about 32.1%. The most frequent risk factors were prematurity, very low birth weigh, respiratory distress syndrome and oxygen administration. The age stage average was 29.6 weeks and the weigh average was 1088 grams. Stage I and II were most frecuent.

Palabras clave.
RETINOPATÍA /prematuridad.

 

Introducción.
La Retinopatía de la Prematuridad (ROP) es una enfermedad que ocurre en un pequeño pero significativo número de sobrevivientes de los cuidados intensivos neonatales. Es una enfermedad de la vasculatura retiniana en desarrollo. Generalmente aparece en recién nacidos pretérminos (1,2).

El riesgo de ROP es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacer. Se han realizado varios estudios caso control, para dilucidar los factores de riesgo y todos identificaron la prematuridad y el bajo peso al nacer como los más relevantes seguidos de las fluctuaciones en los niveles de oxígeno tomados transcutáneos, hipoxia, acidosis, exposición a la luz, déficit de vitamina E y septicemia (3).


Hace unos 30 años, se suponía que la identificación temprana de la ROP por un oftalmólogo, mediante la observación de las arterias retinianas, permitiría prevenir la afección grave. Por diversas razones, esto no sucedió así y durante muchos años el papel del oftalmólogo se redujo a identificar el problema, pues no podía influir en su evolución ni ofrecer un tratamiento eficaz.
Esta situación se modificó al encontarse algunos reportes sobre posibles tratamientos, que se corroboraron en 1988, al publicarse el informe de un ensayo multicéntrico de Crioterapia ROP en el que la aplicación de tratamiento con crio disminuyó significativamente la evolución desfavorable de la enfermedad.
Estos resultados, confirmados ulteriormente, llevaron a la ROP al terreno terapéutico de los oftalmólogos por vez primera (4,5,6). Se han reportado estudios comparativos ulteriores de diferentes modalidades de tratamiento (fotocoagulación con láseres argón y diodo de retina isquémica), que sugieren que el tratamiento con láser es tan efectivo como la crioterapia (7).

Para desarrollar un tratamiento efectivo y seguro, es importante identificar los niños con riesgo de ROP (aquellos en estadio 3 y enfermedad plus), para realizar una intervención precoz. Los parámetros para el Pesquisaje se han desarrollado en Inglaterra y Estados Unidos. En Inglaterra se recomienda que se incluyan en el programa los bebés de menos de 1500 gramos de peso al nacer y/o nacidos antes de las 32 semanas de edad gestacional (8,9).


Es ahora que en América Latina se está tomando conciencia del problema, a tal punto que fácilmente se puede hablar de una Primera Epidemia ROP, que recuerda a la ocurrida en Estados Unidos entre 1942-1950 debido a la similitud con que afecta  niños pero con peso y edad gestacional superiores a los que en la actualidad se aceptan. Es por ello que no se han podido aplicar estrictamente los mismos criterios de pesquizaje que en Inglaterra o Estados Unidos, sino que se requiere aumentar la edad gestacional y el peso para evitar que queden bebés con riesgo de desarrollar ceguera por la enfermedad, sin examinar (10,11).


Material y método.

Se realizó un estudio transversal. Se realizó examen oftalmológico (oftalmoscopía indirecta) a  aquellos recién nacidos prematuros de menos de 32 semanas de edad gestacional, y bajo peso de menos de 1700 gramos de peso al nacer y los que tengan otros factores de riesgo de cualquier edad gestacional y peso al nacer, a partir de las 4 semanas de nacidos, en los Servicios de Cuidados Intensivos Neonatales de la provincia Las Tunas ( Hospital Ernesto Guevara de la Serna y Hospital Guillermo Domínguez). El trabajo se realizó a partir de enero del 2001 hasta diciembre del 2002.


Para el examen oftalmológico se utilizó el oftalmoscopio indirecto, lentes asféricas de 20 y 28 dioptrías, blefarostatos  y depresores esclerales esterilizables. La oftalmoscopía se hizo previa dilatación máxima de las pupilas con midriáticos (tropicamida y fenilefrina 2.5% colirios) y bajo la vigilancia de una enfermera neonatóloga. El diagnóstico de la enfermedad se basó en la clasificación internacional de ROP (2,8).


Se examinaron nuevamente dos semanas después del primer examen y las veces que fueron necesarias, a los prematuros con diagnóstico de ROP, hasta que los vasos llegaran a la periferia. Los casos con estadio 3 y enfermedad plus recibieron tratamiento con crioterapia de la retina isquémica bajo anestesia general.


Para procesar los datos se utilizó el sistema microstad y epinfo. Los padres firmaron una carta de consentimiento en la que se le informaba sobre los riesgos del examen y proceder quirúrgico.


Resultados

De los 4459 niños nacidos vivos en la Provincia  51 (1.14%) tenían riesgos para desarrollar ROP y 11 la desarrollaron. La incidencia fue de 0.24%. Se reportó un total de 28 casos de peso menor de 1500 gm (0.62%) de ellos 9 desarrollaron ROP para un 32.1%.


En lo referente al sexo, se encontró un predominio del sexo masculino de los casos con ROP, con 7 (63.6%) pacientes y 4 (36.4%) del femenino.


Según la raza, se obtuvo que la raza blanca y mestiza tuvieron un comportamiento similar, 54.5% y 45.5% respectivamente, mientras no se reportó ningún caso de la raza negra.


Los factores de riesgo más relevantes (figura 1) fueron la prematuridad, el bajo peso, síndrome de distress respiratorio (SRD) y la administración de oxígeno que se presentó en el 100% de los casos con ROP, y en menor cuantía la sepsis (27.3%) y la gemelaridad(9.1%).

 

La edad gestacional promedio fue de 29.6 semanas, 1 (9.1%) paciente estuvo entre 25-29 semanas, 9 entre 30-34 semanas y 1 de 35 semanas  (figura 2).

Figura 2

Frecuencia de ROP en las Tunas según edad gestacional.

EG (semanas)

Pacientes

%

25-29

1

9.1

30-34

9

81.8

31-35

1

9.1

Total

11

100.0

El peso promedio fue de 1088gm con un rango de 751-2300gm, 2 (18.2%) pacientes estuvieron entre 751-1000gm, 1 (9.1%) entre 1001-1250gm, 6 (54.5) entre 1251-1500 y 2 (18.2%) entre 1501 y 2300gm (Figura 3).

Figura 3

Frecuencia de ROP en la provincia Las Tunas según peso al nacer.

Peso (gramos)

Pacientes

%

751-1000

2

18.2

1001-1250

1

9.1

1251-1500

6

54.5

1501-2300

2

18.2

Total

11

100.0

El estadio de ROP de los 11 prematuros (17 ojos) fue  ): ROP I en 8 (47.1%)ojos, ROP II en 7 (41.2%) y ROP III + disease en 2 (11.7%). Un paciente fue tratado (2 ojos) y requirió un segundo tratamiento (figura 4). El pronóstico visual fue bueno y se siguió de forma evolutiva hasta el año de edad y no aparecieron complicaciones. En los 15 ojos restantes no fue necesario tratamiento alguno pues la enfermedad regresó de forma espontánea. Se observó la evolución hasta la total regresión y mantuvieron buen pronóstico visual.

 

Discusión
La ROP es una enfermedad del prematuro cuya incidencia se eleva a medida que disminuye el peso y la edad gestacional. Existen referencias que respaldan esta afirmación como es en los países industrializados donde la incidencia de ROP varía entre el 38% y 89% de los prematuros de muy bajo peses y en Perú se encontró un 56% (10). Estos datos coinciden con los resultados obtenidos en la Provincia.

Según otros reportes el comportamiento de la ROP en relación a las razas es similar, aunque la enfermedad se manifiesta de forma menos severa en la raza negra (7). En este caso es importante tener en cuenta que influye también los aspectos demográficos de cada región pues en algunas zonas como la nuestra predomina la raza mestiza.


Un aspecto importante de la ROP es que representa la primera causa de ceguera infantil en los países industrializados y en vías de desarrollo. Estudios del curso natural de la enfermedad han mostrado que los signos precoces comienzan a las 6-8 semanas de nacido en la mayoría de los casos; la ROP progresa sobre las próximas 2-5 semanas con regresión espontánea que ocurre de forma común en los estadios I, II y en III precoz. La ceguera resulta de la progresión a estadios IV y V, o como consecuencia de la forma cicatrizal (2,8). Nuestro estudio mostró resultados similares. Durante el año 2001 ningún niño sufrió ceguera o incapacidad visual por ROP en la Provincia debido al pesquizaje precoz y tratamiento oportuno de los casos que lo requirieron.


Conclusiones
  • El diagnóstico y tratamiento precoz de la retinopatía de la prematuridad disminuye la incidencia de ceguera en el  niño.
  • El comportamiento de la enfermedad en nuestro medio se corresponde con los reportes internacionales.

 Referencias bibliográficas

  • 1.      Terry TL. Extreme prematurity and fibroplastic overgrowth of persistent vascular sheet behind each crystalline lens. I. Preliminary report. Am.J Ophthalmol 1942;25:203-204.
  • 2.      The International Committee for Classification of the late stages of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classification of Retinal Detachment. Arch. Ophthalmol. 1987;105:906.
  • 3.      Cunningham S., Fleck BW., Elton RA. and Mclntosh N. Transcutaneous oxygen levels in retinopathy of prematurity. The Lancet .1995; 346: 1464-5.
  • 4.      Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Co-operative Group. Multicenter trial of cryothrerapy for retinopathy of prematurity. One year outcome-structure and function. Arch. Ophthalmol. 1990;108:1408-16.
  • 5.      Vyas J; Field D; Draper ES; Woodruff G. Severe retinopathy of prematurity and its association with different rates of survival in infants of less than 1251 g birth weight. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2000;82(2):F145-9.
  • 6.      Muller DPR. Vitamin E therapy in retinopathy of prematurity. Eye 1992;6:221-225.
  • 7.      Banach MJ; Ferrone PJ; Trese MT. A comparison of dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity. Ophtalmology; 2000;107(2):324-7;discussion 328.
  • 8.      EA. Palmer. Retinopathy of Prematurity. In Ryan SJ, ed Retina. ST Louis, Mo: Mosby Inc2000:1472-99.
  • 9.      The Royal College of Ophthalmologist and British association of perinatal Medicine. Report of Joint Working Party. Retinopathy of Prematurity: guidelines for screenig and treatment. Royal College of Ophthalmologist; 1995.
  • 10.    Gordillo L. Resultados obtenidos en el manejo de la retinopatía de la prematuridad con crioterapia. Enero 1987- Junio 1994. Rev. Peruana de Oftalmol 1997;XXI:6-11.
  • 11.     Gordon J.;  Darwin C.; Robert Weale. The Epidemiology of de Eye Disease. Edit. Chapman. 1998;9:181-207.

 


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