Infectologia






Leptospirosis
En los últimos tiempos se han producido infecciones por este tipo de agente en diversas zonas de Argentina, por lo que creemos de suma importancia dar una buena reseña sobre este cuadro.

Etiologia
Produce esta enfermedad la Leptospira Interrogans.
De este agente existen aproximadamente 250 serotipos que forman 19 serogrupos.
Dentro de las variedades más frecuentes en producir la enfermedad se destaca la Leptospira Icterohaemorrhagiae y la Leptospira Canicola.

Epidemiología
Muchas especies de mamíferos salvajes y domésticos en especial las ratas, los perros y el ganado que excretan el microorganismo por la orina son fuente de infección para el humano.
Esto ocurre por ser un patógeno que se adapta bastante bien al ambiente externo pudiendo también multiplicarse en el agua y en terrenos fangosos y húmedos.

Los animales excretan por orina el microorganismo durante un período que va de 1 mes a 3 meses. Las personas excretan por via urinaria el mircroorgan durante 4 a 6 semanas (en ocasiones hasta 18 semanas) pero es importante destacar que la transmisión persona a persona es rara.

Las personas más predispuestas para el contagio incluyen trabajadores agrícolas, de mataderos, alcantarillas, veterinarios, granjeros y trabajadores agrícolas.


Pero atención:
la forma más habitual de contagio es la RECREATIVA por ejemplo al nadar, chapoterar o salpicarse en piscinas, arroyos o charcos contaminados por animales leptospirúricos.
Por lo que se vé que toda persona que realice estas actividades está bajo riesgo de infectarse.

La principal fuente de infección para el hombre la constituyen las RATAS, que contraen infecciones crónicas y pueden infectarse fácilmente entre si por contagio directo.

Existen 2 aspectos epidemiológicos que hacen muy difícil el control efectivo de la enfermedad
1) los animales portadores sanos (donde persisten las leptospirosis por largo tiempo en los túbulos renales sin producir la enfermedad ni cambios en el riñón) con excreción en la orina.
2) los animales salvajes representan un reservorio importante, reinfectando continuamente a las poblaciones de animales domésticos.


La via de ingreso en el organismo humano suele ser la mucosa, especialmente oral, y tambien la via cutánea, a traves de pequeñas soluciones de continuidad de la epidermis (heridas).
La única via de eliminación importante, desde el punto de vista epidemiológico, es la urinaria.

Período de incubación
En general es de entre 7 a 13 días (con variación de entre 2 a 26 días).

Manifestaciones Clínicas
El cuadro puede ser asintomático o pasar como un cuadro gripal con cefaleas, dolores musculares y óseos a predominio de miembros inferiores, fiebre contínua o remitente, escalofríos y malestar general. El colapso circulatorio es raro pero algunos pacientes sufren disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión

Luego viene un breve intervalo asintomático con posterior reaparición de la fiebre.
Un elemento fundamental en esta fase es la presencia de un tipo de meningitis aseptica en un 50 % de los pacientes, con estudios de liquido cefalorraquídeo aséptico.
Los síntomas del Sistema Nervioso Central desaparecen en forma espontánea en una semana.

Esta sintomatología es la que denominamos Leptospirosis Anictérica (sin tinte amarillo de piel y mucosas y con una presentación del 90 % aproximadamente de todos los casos de Leptospirosis)
.

En otros casos el proceso puede ser mucho más grave y llevar al coma y anuria con el lógico riesgo de muerte.

Es importante destacar y recordar que con frecuencia la sintomatología se resuelve espontáneamente, con progresiva atenuación del cuadro clínico pero es necesario tener un estricto control y seguimiento del paciente sospechoso de la infección o infectado confirmado.

 

Leptospirosis Ictérica o Enfermedad de Weil
Es una forma grave de Leptospirosis que afecta a menos del 10% de los niños infectados. Sus manifestaciones de inicio son similares a las descriptas para la forma anictérica. Pero se caracteriza por signos clinicas de alteraciones funcionales hepáticas y renales.

El cuadro clínico se completa con la afectación de distintos órganos.

Afectación hepática
que se expresa con agrandamiento del tamaño del hígado (hepatomegalia) , color amarillo de piel y mucosas (ictericia); insuficiencia hepática. También puede encontrarse esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo).

Afectación renal
que se expresa por aparición de albuminuria, cilindruiria y hematuria (alteraciones de los análisis de orina) y terminar en insuficiencia renal y anuria (ausencia de producción de orina).

Afectación neurólogica expresada por alteración del sensorio y presencia de meningitis del tipo aséptico.

Afectación cardiorespiratoria

Síndrome Hemorragíparo que son fenómenos hemorrágicos en piel, mucosas y órganos internos.

El hallazgo más característico (se encuentra en menos del 50% de los pacientes) es la sufusión conjuntival (pequeñas zonas hemorrágicas SIN secreción del tipo conjuntivitis) asociados a dolores oculares y molestia ante la luz (fotofobia)

Dato

Ante la presencia de un niño con fiebre, dolores musculares a predominio de miembros inferiores, cefaleas, sufusión conjuntival sin secreción, tono amarillento de piel y mucosas (no determinante); mal estado general con decaimiento y antecedentes epidemiológicos de contacto con ratas o zonas de riesgo (terrenos húmedos ) se debe sospechar la presencia de Leptospirosis.

 

Diagnóstico
Es fundamental la utilidad que prestan los criterios clínicos y epidemiológicos , el diagnóstico se basa en el exámen investigador de la leptospira, que se efectúa en la sangre del enfermo durante la primera semana de enfermedad,en esta primera semana también puede detectarse en líquido cefalorraquídeo.
En la orina la eliminación del agente patógeno se inicia en la segunda semana.

El diagnóstico de laboratorio se realiza en forma directa con el aislamiento de la cepa infectante de Leptospiras a partir de muestras de sangre, LCR y/u orina de pacientes, las cuales deben ser tomadas según el estadío de la infección.

Los criterios para el diagnóstico definitivo pueden hacerse por 2 métodos:

1-  Aislamiento del gérmen de cualquier muestra clínica obtenida del paciente durante el período leptospirémico (sangre, orina, LCR). La administración de antibióticos puede negativizar el estudio.

2-  Métodos indirectos: demostrando seroconversión o aumento de los títulos de anticuerpos. Es la forma más frecuente de realizar el diagnóstico y la única que se hace en la práctica clínica.
La microaglutinación de Martin y Petit es el método de referencia. Utiliza una suspensión de antígenos vivos y debe hacerse frente a un conjunto de cepas representativas de los serogrupos más frecuentes de la región. Los anticuerpos aparecen al 6º-12º día de evolución con un pico máximo a los 4-5 meses. Se considera diagnóstico de leptospirosis cuando:

·      se obtienen títulos superiores a 1/300 - 1/500 en una única muestra de un paciente con cuadro clínico compatible.
·      se demuestra una seroconversión o un aumento significativo de anticuerpos en 2 muestras separadas por 7-15 días.

Tratamiento
La penicilina es el fármaco de elección en los pacientes gravementes enfermos, sobre todo, en empleo de penicilina por via endovenosa a dosis elevadas (1500000 unidades cada 6 horas durante 7 días; otros lo indican a mayor dosis y por más dias, entre 10 y 14 en total).

Otros antibióticos que pueden ser útiles son la Ampicilina y Ceftriaxone.

El uso de otros antibióticos como la Doxiciclina por vía oral es útil en los casos leves, pero este fármaco no debe administrase en menores de 9 años a menos que se asuma como altamente necesario y justificado ante el cuadro clínico (las Tetraciclinas producen riesgo de coloración dental).

 

Profilaxis y medidas de control

  • Vacunación de perros y ganado previene la enfermedad pero no la infección ni la leptospiruria en animales. NO se ha comprobado su efecto sobre la enfermedad humana.
  • Debe exigirse el uso de vestimentas, botas y guantes protectores para educir la exposición ocupacional
  • Extremar las medidas para el control de roedores.
  • La Doxiciclina, 200 mg por via oral una vez por semana, constituye una profilaxis efectiva y debe considerarse para los grupos con alto riesgo ocupacional con exposición breve. Se recomienda no usar este medicamento en menores de 9 años.

 

Bibliografia de referencia

1-Reed Book- Enfermedades infecciosas en Pediatría - Editorial Médica Panamericana
2-Nelson Textbook - Tratado de Pediatría - Editorial Mc Graw Hill
3-Centro de Tratamiento Intensivo Hospital Maciel Montevideo - Uruguay


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