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PEGAMENTO PARA LAS HERIDAS
 NOVEDOSA Y SEGURA SOLUCION PARA UN VIEJO PROBLEMA

 


Dres Cassella RN, Fiorentino JA, Huaier FD, Gómez Traverso RE, Forner E*, Herrera A
Departamento de Cirugía - Unidad 15 - Hospital de Niños R Gutiérrez de Buenos y Servicio de Cirugía Plástica de Clínica Bazterrica (*) Bs.As  Argentina

RESUMEN

Objetivo

Evaluar la efectividad de un nuevo adhesivo tisular para el cierre de heridas de piel en pediatría.

 

Material y método

Durante un periodo de 6 meses se enrolaron 69 pacientes con 73 heridas, tratados y seguidos en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.


Las laceraciones que se trataron, incluyeron lesiones seleccionadas en cara, cuello, torso y extremidades, así como también heridas quirúrgicas a cielo abierto y laparoscópicas.Para tal fin, se confeccionó un protocolo donde luego de la realización de cada práctica se registraron los siguientes datos: edad y sexo del paciente, mecanismo lesional, localización y características de las laceraciones, tiempo utilizado para el cierre de las heridas, registro de laceraciones previas, evaluación del dolor, opinión del paciente o de sus padres a cerca del método utilizado y seguimiento. La principal repercusión del trabajo fue la posibilidad que un cirujano plástico pudiera asignar un score cosmético de los pacientes a los 3 meses de realizado el cierre de la herida con el adhesivo tisular utilizado.

Dermabond NR 2 Octilcianoacrilato -OCA-.

 

Resultados

El adhesivo tisular resultó ser un método muy rápido y sencillo para el cierre de la herida (X: 2.8 minutos) así como también muy poco doloroso analizado a través de un score análogo visual. Los scores cosméticos visuales para el  - OCA -  obtuvieron resultados más que aceptables.

 

Conclusiones

Este estudio tiene una implicancia importante tanto para los pacientes que presentan heridas traumáticas como para los médicos que las manejan.
Este estudio demuestra la efectividad y ventajas de este nuevo, rápido e indoloro método de cierre de heridas que podrá reemplazar la necesidad de suturar  un gran número de heridas  cada año.

 

Introducción

Un importante número de niños son atendidos diariamente en el Departamento de Urgencia del  Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires por presentar diversos tipos de heridas cortadas-incisas que requieren suturas con puntos.


Son los más pequeños los que por su propia inestabilidad en la marcha están particularmente expuestos a sufrir este tipo de accidentes generando angustia por parte de los padres y temor en los niños, al ver las agujas utilizadas por el cirujano para realizar la sutura que cierra la herida.


(1)
Hace apenas unos meses la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el uso de un pegamento quirúrgico: Dermabond NRque reemplaza, en la mayoría de los casos, los puntos de sutura tradicionales, solucionando en gran medida, la situación anteriormente descripta y la tarea del médico de guardia.
(2)
El adhesivo tópico para la piel, es estéril y líquido y contiene una fórmula monomérica que se comercializa en un aplicador para un solo uso.
El pegamento en contacto con el aire se polimeriza para formar una película adhesiva que  se seca en unos pocos segundos quedando los bordes de la herida tan fuertemente adheridos como con sutura, desapareciendo de forma espontánea entre 1 y 2 semanas.Las ventajas que este método ofrece se fundamentan en el confort psicofísico del niño, que no requerirá casi nunca de la anestesia local infiltrativa, ni del retiro de los puntos de sutura días después.
(3)Este producto deberá ser usado con precaución en las zonas afectadas por los pliegues como por ejemplo las rodillas, nudillos y  codos, en las manos y los pies, en las heridas con signos de infección o anfractuosas y en las mucosas (zonas húmedas) como por ejemplo los labios.
(4) En Canadá y en  Europa ya se usan productos similares con aceptables resultados sin registros de complicaciones por toxicidad o efectos carcinogenéticos
(5) . Su difusión entre la comunidad médica y la sociedad en su conjunto  probablemente contribuya  a solucionar de manera novedosa un antiguo  problema de la práctica pediátrica en la urgencia.

 

 

Material y Métodos 

Se eligieron para el estudio 69 pacientes con 73 heridas que requirieron sutura en cara, cuello, torso o extremidades, independientemente del largo o necesidad de suturas internas.

Para la realización del siguiente trabajo se confeccionó un protocolo que siguió el siguiente lineamiento:

   

Nombre y Apellido del    Cirujano

Nombre del Paciente

Edad

Sexo

Mecanismos Lesional

L  O  C  A  L  I  Z  A  C  I  O  N      D E     L A     H E R I D A

CARA

CUELLO

TRONCO

MANOS

OTROS

         

Longitud

MM

CM

Anestesia

No

Sutura Subcuticular

No

Herida Límpia               SI  - NO

Sangrado                     SI  - NO

Adecuada Hemostasia     sI  -  NO

Tiempo para cerrar la herida: (    ) minutos- Iniciar al aplicar el adhesivo y parar cuando se retiran las manos.

Tiempo estimado que se ahorra al utilizar el adhesivo VS sutura convencional

a. Ninguno

b. Si (....) minutos

¿Ha tenido el paciente laceraciones previas ?

a. Sí                   b. No

Si la respuesta es marcar que se utilizó :  1 ) SUTURA   

                                                                 2 ) ADHESIVOS

Preguntas que el cirujano deberá realizar al paciente o a los padres:

¿El uso del adhesivo resultó en menor o mayor dolor al esperado ?

Marcar su respuesta con un círculo siguiendo la siguiente escala análoga visual:

 

.................10 mm mucho dolor                5 mm dolor esperado                     0 mm no hay dolor

                                                                                       

    10      9      8        7     6        5          4        3       2       1        o

CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO

Características del producto

Malo

1

Regular

2

Bueno

3

Muy Bueno

4

Excelente

5

Facilidad en la aplicación del adhesivo

         

Seguridad al cerrar la herida

         

Facilidad de uso

         

Tiempo de aplicación del adhesivo

         

Opinión del paciente

         

Seguimiento del Paciente

¿Regresó el paciente para revisión de la herida ?

1-    Sí                                                      Fecha ......./......../........

2-    No

Apariencia de la herida

Score cosmético realizado por el cirujano plástico       1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6

 

 

Los criterios de exclusión sugeridos fueron los siguientes

1-    Heridas sucias o contaminadas que requirieran debridamiento,

2-    Mordeduras, arañazos y heridas puntiformes

3-    Heridas contusas estrelladas por golpes

4-    Heridas de las uniones mucocutáneas y scalping.

5-    Heridas en pacientes con historia conocida de formación queloidea.

6-    Laceraciones del pabellón auricular y párpados.

7-    Heridas en manos o pies o cualquier herida que cruce articulaciones.

8-    Heridas en pacientes con historia de enfermedades sistémicas graves.

 

Todas las laceraciones de trayectos largos y profundos fueron tratadas combinando la sutura de los planos subyacentes con poliglecaprone 25 y el adhesivo en piel.

 

El mismo se colocó coaptando manualmente los bordes de la herida sin gasas y cuidando de que el tópico (OCA) no se introduzca dentro de los labios de la herida. Las heridas fueron tratadas y supervisadas por los mismos cirujanos. Los médicos fueron previamente entrenados para el uso del adhesivo.

 

Las heridas que requirieron control de hemostasia fueron tratadas con compresión.

 

El tiempo de procedimiento se cronometró desde el comienzo del tratamiento  (limpieza, anestesia y sutura profunda cuando fue necesaria hasta el cierre completo de la herida) y registrado por el médico interviniente o su colaborador.

Se evaluó el dolor de los pacientes con una escala análoga visual de 100 mm estándar con 0 para no dolor y, 100 para dolor máximo.

 

Los pacientes fueron controlados entre 3 y 5 días para las lesiones de cara y 7 y 14 días para extremidades y torso donde se les evaluaron las heridas.

 

A todas las laceraciones se les dio un score cosmético en base a una escala de heridas previamente estandarizada. El score fue asignado por un cirujano plástico al cual se le solicitó que puntualice 6 variables:

1-    Ausencia de desnivel (herida plana)

2-    Irregularidades del contorno

3-    Separación de los márgenes de la herida mayor a 2 mm

4-    Inversión de los bordes

5-    Distorsión excesiva

6-    Apariencia cosmética general

Cada una de estas categorías fue graduada entre 0 y 1.

 

El score cosmético total resulta de la sumatoria de las variable descriptas. Un score de 6 fue considerado óptimo mientras que 5 o menos subóptimo.

 

Resultados
Se repararon 73 heridas con el adhesivo tisular en un total de 69 pacientes. La distribución por sexo fue de 44 varones y 25 mujeres, y la edad osciló entre 5 meses y 18 años (X: 3.4 años, más del 50% fueron menores de 5 años.)

 

El mecanismo lesional en 48 pacientes correspondió a contusiones por caídas, 8 pacientes presentaron heridas cortadas y en 13 niños por cierre de herida quirúrgica.

 

Su localización correspondió a: 36 heridas en cara, 2 en cuello, 20 en tronco y 15 en extremidades.

La longitud de las heridas oscilaron entre 1 cm a 5 cm (X:2,7 cm).

A excepción de los niños intervenidos quirúrgicamente, en 4 casos se utilizó anestesia infiltrativa por requerir sutura de los planos subyacentes.

 

Veintiocho pacientes presentaban laceraciones previas tratadas con sutura convencional , los cuales comentaron (niños y/o padres) que esta modalidad de tratamiento fue más confortable, psico y físicamente que la reparación efectuada con anterioridad.

 

Se evaluó el dolor de todos los pacientes a excepción de 13 niños operados con anestesia general. Para el uso del adhesivo el rango de dolor varió entre 0 a 5 mm, con una X de 1.8 mm .

 

Respecto de las características del producto, el mismo fue calificado por el profesional interviniente en cada caso, evaluándose entre muy bueno y excelente los siguientes items: facilidad de aplicación, seguridad al cerrar la herida y facilidad de uso.

Once (11) pacientes fueron excluidos del siguiente trabajo por no haber concurrido a control.

 

El procedimiento fue evaluado como muy rápido y sencillo para el cierre de la herida (X: 2.8 minutos). Comparándolo con el tiempo estimado de cierre utilizando con sutura convencional, el tiempo ahorrado, varió entre 1 a 10 minutos, según el tiempo estimado por el cirujano que realizó el procedimiento (X: 3,8 minutos).

 

Los scores cosméticos visuales para el 2OCA  obtuvieron resultados muy aceptables.El score en base a una escala de heridas previamente estandarizada fue asignado por un cirujano plástico con estos resultados:

Localización

Número y %

Subóptimo

Optimo

Cara

 

36     49,3  %

4

32

Cuello

  

2        2,7  %

-

2

Tronco

 

20                  27,5  %

3

17

Extremidades

 

15      20,5  %

2

13

 

 

Complicaciones : Un solo  paciente requirió drenaje por extremo de la herida por presentar supuración (herida por arma blanca en el dorso del tronco).

Discusión

Los  adhesivos  de la familia de los cianoacrilato se describieron en 1949 y  el primer reporte como adhesivo tisular de uso clínico fue publicado 10 años después.(6) Estos se polimerizan en una reacción exotérmica al contactar con un fluído o sustancia básica, formando una unión muy resistente. Los de cadena corta producían reacciones inflamatorias y los  butil-cianoacrilatos  de cadena larga resultaron ser mejores como adhesivos tisulares(7,8) .

 

Numerosos casos fueron publicados con aceptables resultados utlizando este material. Es así que en Canadá desde 1980 esta aprobado su uso sin haberse registrado efectos tóxicos ni cancerígenos(5).

 

La mayor limitación del  butil-cianoacrilato son  sus propiedades físicas. A pesar de formar una unión fuerte, se torna quebradizo cuando se usa sobre zonas de la piel con pliegues o arrugas. Esto limita su utilización como adhesivo tisular. A diferencia  de otros cianoacrilatos compuestos con monómeros puros, el 2OCA usado en este estudio es una fórmula de cadenas largas que tiene además un plastificante que le confiere  más fortaleza, flexibilidad y  estructura tridimensional  a  unión final. Los estudios previos con el butilcianoacrilato estaban limitados a herida  pequeñas, de poca longitud y baja tensión (9,10,11,12).

 

Nosotros incluimos todas las heridas faciales así como las de extremidades y torso durante un período de 6 meses. Como resultado  pudimos unir en promedio,  heridas con el doble de longitud de las ensayadas con butilcianoacrilato. Encontramos con el 2OCA una efectividad comparable con nuestra experiencia utilizando sutura 4 ceros monofilamento.

 

Nosotros pensamos  que con un mínimo entrenamiento para el uso de este adhesivo tisular,  puede incorporarse en la práctica profesional con la ventaja de proveer al paciente un resultado estético similar o aún mejor al que se obtiene con una sutura plástica. Como ventaja por sobre cualquier otro procedimiento quirúrgico, la utilización de los adhesivos ofrecen a los niños una solución rápida y menos traumática.

 

Hay que tener en cuenta que el adhesivo usado para reparar heridas, constituye una habilidad manual y como con las suturas, se requiere un entrenamiento previo.

 

Especial cuidado se tendrá con los bordes de la herida, los mismos deberán estar afrontados, de tal forma que no quede adhesivo entre los mismos. Si esto pasa no solo se impide la epitelización y el cierre de la herida sino también reacción por cuerpo extraño.

 

Si el cierre tópico se hace correctamente, estos adhesivos generan menos reacción por cuerpo extraño que las suturas, y tienen tasa de infección menores en las heridas contaminadas.

 

El adhesivo tisular puede remplazar las suturas de piel en casi todas las laceraciones faciales y bien seleccionadas las de torso y extremidades. Sin embargo deberá usarse con precaución en manos y articulaciones ya que el movimiento repetido y el lavado diario libera la capa adhesiva en pocos días antes que se complete  la curación.

 

En la cara y áreas de menor movimiento usualmente permanece entre  7 y 14 días, desprendiéndose con la epidermis.

 

Los pacientes pueden exponer la herida ya que la capa  de adhesivo que la cubre es impermeable, razón por la cual, también la utilizamos sin inconvenientes en lactantes con pañales para el cierre de inguinotomías.

 

Al no tener necesidad de retirar puntos se constituye en un método muy atractivo para cerrar la piel aún en procedimientos con anestesia, debridamientos, sutura de planos profundos o cierres de incisiones quirúrgicas.

 

Debido a que este método no requiere agujas para el cierre de heridas, la posibilidad de presentar un accidente punzante con este método está eliminada.

 

Todos estos factores junto a su bajo costo, hace de los adhesivos tisulares un método muy bueno para el cierre de las heridas con alta preferencia por parte del paciente y el médico.

 

Finalmente el seguimiento ulterior estético en todos los pacientes está programado y esperamos no encontrar diferencias a un año que no sean aparentes a los pocos meses.

 

Conclusiones
Las ventajas que este método ofrece se fundamentan principalmente en el confort psicofísico del niño, que no requerirá, en la gran mayoría de los casos de la anestesia local infiltrativa, ni del retiro de los puntos de sutura días después.

 

El adhesivo tisular resultó ser un procedimiento rápido y sencillo para el cierre de la herida. Comparándolo con el tiempo estimado de cierre, utilizado con sutura convencional, el tiempo médico ahorrado es de significativa importancia.

 

Los pacientes pueden exponer la herida ya que la capa  de adhesivo que la cubre es impermeable y su utilización es factible sin inconvenientes para el cierre de las inguinotomías en lactantes con pañales.

 

Los scores cosméticos visuales para el 2OCA obtuvieron muy buenos resultados, similares a los obtenidos con el uso de cualquier sutura intracuticular atraumática 4/0.

 

El 2OCA es por el momento el único pegamento tisular aprobado por  la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA); descartándose así las dudas que surgieron respecto a los efectos tóxicos y  cancerígenos de los adhesivos tisulares utilizados hasta el momento.

 

El presente estudio tiene, a nuestro entender, una implicancia importante para los pacientes con heridas traumáticas y los médicos que las manejan. El mismo demuestra la efectividad y ventajas de este nuevo, rápido y menos doloroso método de cierre de heridas que podrá reemplazar la necesidad de suturar un gran número de heridas por año.

 

 

Bibliografía

1.- Mc Caig LF, National hospital ambulatory medical care survey: 1992 emergency department summary. Vital Health Stat. 1994; No. 245 1-12.

2.- Investigational  Device  Exemption G950198. Washington, DC: US Food and Drug Administration; December 5, 1995.

3.- Eland JM, Anderson JE, The experience of pain in children. In: Jacox AK, ed Pain: a Source Book for Nurses and Other Health Proffessionals. Boston, Mass: Little Brown  & Co; 1977:453-473.

4.- Quinn JV,  Wells G,  Sutcliffe T, et all. A Randomizde Trial Comparing Octylcyanoacrylate Tissue Adhesive and Sutures in the management of lacerations. JAMA 1997-277,19.

5.- Kung H, Evaluation of the Undesirable Side Effects of the Surgical Use  of

Histoacryl Glue With Special Regards to Possible Carcinogenicity. Basel, Switzerland: RCC Institute for Contract Research in Toxicology and Ecology; March 1986. Proyect 064315.

6.-Cover HN, Joyner FB, Sheere NH. Chemistry and Performance of Cyanoacrylate Adhesive. J Soc Plast Surg Eng 1959; 15:5-6.

7.- Galil KA, Schofield ID, Wright GZ. Effect of n-2 butyl cyanocrylate

(histoacryl blue) on the healing of skin wounds. J Can Dent Assoc. 1984;50:565-569.

8.-Ellis DAF, Shaikh A. The ideal tissue adhesive in facial plastic and reconstructive surgery. J Otolaryngol. 1990;19:68-72.

9.-Quinn JV, Drzewiecki AE, Li MM, et al. A randomized, controlled trial comparing a tissue adhesive with suturing in the repair of pediatric facial lacerations. Ann Emerg Med. 1993;22:1130-1135.

10.- keng TM, Bucknall TE. A clinical trial of histoacryl in skin closure of groin wounds. Med J Malaysia. 1989;44:122-126.

11.-Kamer FM, Joseph JH. Histoacryl: its use in aesthetic facial plastic surgery. Arch Otolaryngol Head neck Surg. 1989;115:193-197.

12.- Brums TB, McLario DJ, Simon HK, et al. Laceration repair using a tissue adhhesive in a children,s  emergency departament. Acad Emerg med. 1995;2: 427.


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