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Plagiocefalia

Libreta de salud infantil familiar digital




Pediatrics  Volume 112, Number 1  July 2003, pp 199-202
http://www.aap.org/policy/s0201.html

Prevención y Manejo de las Deformidades Posicionales
en  los Lactantes



(Prevention and Management of Positional Skull Deformities in Infants )
John Persing, MD, Hector James, MD, Jack Swanson, MD, John Kattwinkel, MD, Comité de Medicina Práctica y Ambulatoria, Sección de Cirugía Plástica y Neurocirugía

Dr Juan Alba 

  • Médico Pediatra
  • Clinica San Jorge
  • Ushuaia
  • Zona Pediatrica Staff - Editor de Zona Plagiocefalia

 

Resúmen
La asimetría craneal puede estar presente desde el nacimiento o puede desarrollarse durante los pimeros meses de día. Durante los últimos años, los pediatras han observado un incremento en el número de niños con asimetría craneal, particularmente en forma de aplanamiento del occipucio.

 

Este incremento puede ser atribuido a las conductas de los padres que siguen las recomendaciones sobre la posición para dormir de la AAP ("Back to Sleep"); destinadas a disminuir el riesgo de muerte súbita. Aunque esta práctica se asocia con algún riesgo de plagiocefalia posicional, los lactantes sanos deben ser colocados sobre sus espaldas para dormir.

 

Esta práctica se ha asociado con una disminución dramática en la incidencia de muerte súbita infantil. Los pediatras deben ser capaces de diagnosticar en forma adecuada deformidades craneales, educar a los padres sobre los métodos activos para disminuir la posibilidad de desarrollo de aplanamiento ccipital, iniciar el manejo apropiado y llevar a cabo la derivación cuando sea necesario. Este informe provee guías para la prevención, diagnóstico y manejo de la deformidad craneal posicional en un lactante sano sin otras evidencias de anomalías, síndromes o enfermedades espinales asociadas.

 

AAP Academia Americana de Pediatría. SMSI, síndrome de muerte súbita infantil

El aplanamiento del occipucio puede ser causado por factores mecánicos que actúan sobre la cabeza in utero o bien durante la infancia precoz. Esta condición frecuente se ha conocido con varios términos como modelaje posicional benigno, plagiocefalia posterior, plagiocefalia occipital, plagiocefalia sin sinostosis y plagiocefalia deformativa. Las civilizaciones antiguas deformaban los cráneos en forma intencional mediante el uso de posiciones selectivas y placas externas. El término plagiocefalia proviene del idioma griego y significa "cabeza oblicua".

 

La mayoría de las deformidades craneales que se presentan en el nacimiento son el resultado del modelaje intrauterino o intraparto. Las condiciones asociadas incluyen constricción uterina, especialmente en casos de partos múltiples y traumatismo del parto asociado con parto asistido con fórceps o vacuum.(1-2) Los lactantes prematuros tienen también un riesgo aumentado de deformidad craneal atribuible al modelaje después del nacimiento.

 

La mayoría de estas deformidades mejoran espontáneamente durante los primeros meses de vida si la cabeza del lactante no permanece la mayor parte del tiempo sobre el área aplanada del cráneo.

Si el lactante continúa apoyando su cabeza sobre el lado aplanado, la deformidad plagiocefálica occipital puede perpetuarse o empeorar debido a las fuerzas gravitacionales.(3) El aplanamiento occipital y la forma atípica del cráneo también puede ser causado por craniosinostosis, particularmente craniosinostosis lambdoidea.

 

Si la deformidad craneal se desarrolla en el período postnatal, un cráneo de forma inicialmente redondeada, puede aplanarse debido al aplanamiento occipital resultante de la posición supina estática. Puede estar presente una tortícolis asociada como consecuencia de un sangrado dentro del músculo esternocleidomastoideo y/o fibrosis subsecuente dentro del mismo músculo, o bien debido a acortamiento del músculo secundaria a una posición unidireccional persistente de la cabeza y movilidad cervical reducida. La incidencia de plagiocefalia occipital es variable, y se ha estimado ser tan baja como 1 en 300 nacidos vivos y tan alta como 48% de los lactantes menores de 1 año, dependiendo de los criterios de sensibilidad utilizados para realizar el diagnóstico.(1) En contraste, la incidencia de craneosinostosis lambdoidea aislada es bastante rara, estimándose en 3 en 100.000 nacimientos (0,003%).(4)

 

A partir de 1992, se ha comprobado un aumento significativo en el diagnóstico de plagiocefalia deformativa, y en un centro médico se ha constatado un aumento en más de 6 veces en la incidencia desde los años 1992-1994.(1,5,6) La incidencia creciente de plagiocefalia deformativa probablemente se relaciona con la recomendación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y otras asociaciones de que los lactantes deben ser colocados de espalda para dormir.(7) Durante la infancia temprana, la posición prona para dormir, y con menos frecuencia, la posición de costado se ha asociado con el SMSI. Desde que se lanzó la campaña de la AAP en 1992, la frecuencia de posición prona disminuyó marcadamente y los índices de SMSI disminuyeron más del 40%.(8)

A pesar del incremento en la plagiocefalia deformativa, es claro que la posición supina para el sueño debe ser seguida para la vasta mayoría de los pacientes.

 

Es importante destacar la historia natural de la plagiocefalia deformativa, la cual probablemente ha existido durante siglos, aunque con una incidencia menor que en el presente. La mayoría de los lactantes con plagiocefalia deformativa no han sido reconocidos o bien se han tratados de manera expectante. En algunos individuos, la deformidad significativa puede persistir hasta la adolescencia. En un número significativo de adultos puede detectarse una asimetría cráneofacial menor, sin embargo actualmente hay pocos casos de plagiocefalia deformativa lo suficientemente severa como para ser reconocidos por los pacientes.(4)

 

Prevención
Tanto el pediatra como el médico de atención primaria deben educar a los pacientes y también a otros profesionales de la salud, tal como aquellos que trabajan en unidades neonatales, sobre los métodos para disminuir el riesgo de desarrollo de plagiocefalia deformativa. Con la intención de prevenir el desarrollo de aplanamiento occipital y facilitar el desarrollo de la fuerza muscular de la cintura escapular superior (fundamental para la adquisición de algunos hitos motores); se recomienda una cierta cantidad de tiempo en posición prona o "tiempo de panzita" mientras el lactante está despierto y pueda ser observado.(8)

Comenzado desde el nacimiento, la mayoría de los casos de plagiocefalia deformativa pueden también ser prevenidos mediante una rutina de alternar noche a noche la posición de la cabeza en supino (ej. occipucio izquierdo y derecho); y además cambiar periódicamente la orientación del lactante con respecto a la cama de los padres.

 

Diagnóstico
El diagnóstico de la asimetría craneana en general, y la plagiocefalia deformativa en particular, puede ser determinado mediante la examen físico luego del nacimiento y durante cada consulta de supervisión de salud en el primer año de vida. Es importante para el pediatra examinar la cabeza desde arriba (a vuelo de pájaro); ver la posición de las orejas y notar la posición de los arcos zigomáticos. Mediante esta técnica, puede observarse la plagiocefalia deformativa típica, la cual dibuja un paralelogramo. Además del aplanamiento occipital unilateral, puede haber un abombamiento frontal y parietal, prominencia de los arcos zigomáticos y desplazamiento anterior de la oreja ipsilateral al occipicio aplanado (Fig 1)

 

 

 

Fig 1. Remodelaje posicional. Adaptado con permiso de Lin KY, Ogle RC, Jane JA, eds. Craniofacial Surgery: Science and Surgical Technique. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2002.

 

El examen de la cara también puede llevar a la detección de anormalidades, tales como desviación y aplanamiento facial contralateral. También debe realizarse una valoración de los movimientos cervicales para confirmar o descartar la presencia de tortícolis. Los lactantes con tortícolis tienen cierta limitación para rotar en forma activa su cabeza hacia el lado contrario del occipucio aplanado.

 

El test de la silla o taburete giratorio  es un procedimiento para asistir en el diagnóstico de tortícolis asociada con plagiocefalia deformativa. El examinador se sienta en una silla o taburete giratorio y sostiene al lactante de frente a uno de sus padres. Mientras el papá intenta mantener al lactante interesado y con contacto visual, el examinador gira con el lactante en la silla y observa los movimientos de la cabeza del lactante. La diferencia entre el movimiento de la cabeza hacia adelante y atrás en relación al lado afectado es útil para realizar el diagnóstico de tortícolis asociado a plagiocefalia posicional.

 

El diagnóstico de plagiocefalia deformativa en el lactante se basa en la historia clínica y se confirma en el examen físico. Si el paciente tiene una cabeza típicamente redondeada al nacimiento y después de varias semanas o meses tiene una deformidad en forma de paralelogramo y aplanamiento occipital, debe hacerse el diagnóstico de plagiocefalia deformativa.

 

Por otro lado, si ya en el momento del nacimiento la cabeza tiene un aplanamiento occipital se debe considerar el diagnóstico de craniosinostosis labdoidea. Al igual que la plagiocefalia deformativa, la craniosinostosis lambdoidea produce un occipucio plano unilateral y prominencia del lado contralateral; la deformidad puede hacerse más severa con el tiempo.

 

El grado de asimetría frontal es generalmente similar pero menor al de la plagiocefalia deformativa, la prominencia frontal es ipsilateral a la plagiocefalia deformativa. En forma específica, la oreja ipsilateral al occipucio aplanado está de manera característica desplazada en dirección posterior e inferior cuando se la compara con la oreja contralateral.

La base del cráneo posterior también esá rotada y la apófisis mastoidea ipsilateral es inusualmente prominente.

La deformidad facial típicamente es mínima y a veces no está presente. Sin embargo, en situaciones muy raras, las deformidades observadas en la craniosinostosis lambdoidea pueden ser similares a las de la plagiocefalia deformativa.(9)

 

Rx de Cráneo y TAC
Ya que el diagnóstico de plagiocefalia deformativa se hace en base a la historia clínica y a los hallazgos del examen físico, los estudios por imágenes son innecesarios en la mayoría de las situaciones. Además, una interpretación errónea puede confundir al clínico.

 

En casos de un patrón craneano atípico o una deformidad craneal moderada o severa, pueden usarse radiografías de cráneo para explorar la posibilidad de un diagnóstico distinto a la plagiocefalia deformante, tal como craniosinostosis. Además, una tomografía computada puede ayudar aún más para los casos en los cuales queda la duda después del examen clínico y radiológico.

 

En los casos de craniosinostosis lambdoidea, las radiografías muestran obliteración de la sutura lambdoidea, mientras que la TAC puede demostrar un puente prematuro de hueso que cruza la sutura lambdoidea y una constricción de la fosa craneal posterior ipsilateral a la sutura lambdoidea fusionada.

 

Manejo
El manejo de la plagiocefalia deformativa incluye asesoramiento preventivo a los padres, ajustes mecánicos y ejercicios. Es esencial una buena adhesión de los padres al plan de tratamiento, en aras de disminuir la probabilidad y severidad de la deformidad craneal. Los cascos de remodelaje craneal son una opción para los pacientes con deformidad severa o una forma craneal que es refractaria a los ajustes físicos terapéuticos y cambios posicionales. Raramente es necesaria la cirugía pero puede indicarse en casos refractarios severos de plagiocefalia deformativa o en pacientes con craniosinostosis.

 

Consejo preventivo
Para prevenir la deformidad, se debe aconsejar a los padres durante el perído neonatal (hacia las 2-4 semanas de vida) momento en el cual es cráneo tiene la deformabilidad máxima. Se debe instruir a los padres a colocar al bebé en posición supina para dormir, pero alternando las posiciones (p.ej occipucio derecho y occipucio izquierdo).

Cuando el bebé está despierto y puede ser observado, debe pasar un cierto tiempo en posición prona.

 

El lactante debe estar un tiempo mínimo en sillitas para auto (cuando no esté viajando en el auto) u otra silla que mantenga la posición supina. Una vez que se desarrolla la plagiocefalia deformativa, se deben utilizar las mismas estrategias preventivas para minimizar la progresión. Además, es importante monitorizar en forma estrecha la forma de la cabeza hasta tener la seguridad que la mejoría continuará, usualmente cuando el lactante ya es lo suficientemente maduro para sentarse, gatear y cuando ya permanece menos tiempo acostado de espaldas y hasta que la tortícolis asociada se haya corregido completamente.

 

Ajustes mecánicos y ejercicios
Una vez que se diagnostica la plagiocefalia deformativa, los padres deben estar alertas de esta condición y se deben instituir ajustes mecánicos.

En general, la mayoría de los lactantes mejoran si se llevan a cabo las medidas apropiadas durante un período de 2-3 meses. Estas medidas incluyen posicionar al lactante de manera que el lado redondeado de la cabeza se coloque apoyado contra el colchón.

 

En forma adicional, se debe cambiar la posición de la cuna dentro de la pieza de manera que el niño tenga que rotar la cabeza hacia el lado contrario de la parte aplanada de la cabeza cuando intente mirar a los padres dentro de la habitación.

El pediatra debe continuar alentando un tiempo de juego en prono, supervisado mientras el paciente está despierto y pueda ser observado (“tiempo de panzita”).

 

La presencia de tortícolis perpetúa la posición de la cabeza sobre el lado aplanado y puede provocar mayor deformidad facial.

De esta manera, si existe tortícolis, como parte del manejo los padres deben llevar a cabo ejercicios de movilización del cuello.

Estos ejercicios deben ser practicados con cada cambio del pañal. Se sugieren 3 repeticiones por cada ejercicio, y se estima que la duración del mismo no es superior a 2 minutos adicionales al tiempo que toma cambiar el pañal. Se coloca una mano sobre el tórax superior del niño y la otra mano rota la cabeza de éste en forma suave de manera que el mentón haga contacto con el hombro. Se mantiene en esta posición durante 10 segundos.

 

Entonces la cabeza se rota hacia el lado opuesto y se mantiene durante el mismo tiempo. Esto permite elongar el músculo esternocleidomastoideo. A continuación, se moviliza la cabeza de manera que la oreja del niño toque su hombro. Nuevamente, se mantiene esta posición durante unos 10 segundos y se repite en el lado opuesto. Este segundo ejercicio elonga el músculo trapecio.

En forma adicional, los padres pueden llevar a cabo la técnica de la silla giratoria para aumentar el rango de movimientos cervicales del niño.

 

Derivación
Si el cuadro es de tipo progresivo o bien no hay mejoría de la deformidad craneal luego de un tiempo de prueba con ajustes mecánicos, entonces se debe considerar la posibilidad de una derivación a un neurocirujano pediátrico, un neurocirujano general con experiencia en pediatría, un cirujano craneofacial o a un equipo experto en anomalías craneofaciales.
El objetivo de la derivación es obtener la opinión experta de un especialista para confirmar el diagnóstico y para sugerir nuevas posibilidades de manejo, que pueden incluir los cascos modeladores o la cirugía.
También debe considerarse la derivación a un fisioterapeuta si la tortícolis no mejora con ejercicios de estiramiento cervical durante 2 a 3 meses.

Cascos de remodelaje craneal
Varias civilizaciones de la antigüedad han utilizado instrumentos para remodelar la cabeza de los lactantes o para cambiar la forma típida del cráneo en otra forma deseada. De la misma manera, los cascos de remodelaje craneal pueden ser utilizados para corregir formas craneales atípicas y actualmente existen cascos que han sido diseñados con este propósito.

Sin embargo, los resultados de un estudio sugieren que, en los casos leves y moderados, la mejoría obtenida con estos instrumentos ortóticos no es superior a la reportada mediante técnicas de reposicionamiento.(3)

Otro estudio ha asociado el uso de cascos con una mejoría aún mayor que con el reposicionamiento solo.(10)

La mejor respuesta al tratamiento con cascos ocurre en el rango etario entre 4 y 12 meses, debido a la mayor maleabilidad del hueso craneal del lactante pequeño y el efecto normalizador del rápido crecimiento del cerebro.

 

El uso de cascos y otros aparatos relacionados parece ser beneficioso cuando no ha habido una respuesta inicial a los ajustes mecánicos y los ejercicios.

En la mayoría de las situaciones y si las medidas son instituidas tan pronto como se reconoce la condición, luego de un período de 2-3 meses con el uso de cascos se observa una mejoría, en comparación con el uso de reposicionamiento y ejercicios cervicales. Sin embargo debido a su elevado costo, son necesarios más estudios para identificar los resultados con o sin cascos.

 

Cirugía
El manejo de las deformidades craneales puede incluir cirugía. La cirugía casi siempre es indicación en los casos de craneosinostosis, y en raras situaciones ha sido utilizada para casos aislados de plagiocefalia deformativa sin sinostosis, pero con deformidades severas y no resistentes a las medidas quirúrgicas.

 

Resumen
En la mayoría de los casos, el diagnóstico y el manejo exitoso de la plagiocefalia deformativa puede ser llevado acabo por el pediatra o el médico de atención primaria. El manejo adecuado incluye un examen clínico y el consejo para evitar la plagiocefalia deformativa tanto en el período neonatal como en los controles de supervisión de salud durante el primer año de vida, también es importante monitorizar la mejoría clínica o la progresión.


Los métodos mecánicos, si son empleados durante una etapa precoz, pueden ser efectivos en prevenir una mayor deformidad craneal y pueden revertir una deformidad existente. Se debe considerar la derivación a un neurocirujano pediátrico o a un neurocirujano general con experiencia en pediatría o a un cirujano cráneofacial cuando se constante progresión o falta de mejoría con un intento de ajustes mecánicos.

Committee on Practice and Ambulatory Medicine, 2002–2003

Kyle E. Yasuda, MD, Chairperson
F. Lane France, MD
Lawrence D. Hammer, MD
Norman Harbaugh, Jr, MD
Philip Itkin, MD
P. John Jakubec, MD
Robert D. Walker, MD
Jack Swanson, MD
Immediate Past Chairperson

Liaisons

Adrienne A. Bien

Medical Group Management Association

Todd Davis, MD
Ambulatory Pediatric Association
Winston Price, MD
National Medical Association

Staff style='font-size: 12.0pt;'>
Junelle P. Speller

Section on Plastic Surgery, 2002–2003Seth Thaller, MD, Chairperson

Bruce Bauer, MD
Michael L. Bentz, MD
David Billmire, MD
Fernando Burstein, MD
Louis Morales, MD, Vice Chairperson
John A. Persing, MD
Immediate Past Chairperson

Staff style='font-size: 12.0pt;'> Kathleen Kuk Ozmeral

Section on Neurological Surgery, 2002–2003

Marion L. Walker, MD, Chairperson

Robin Humphreys, MD
Hector E. James, MD
J. Gordon McComb, MD
Joseph H. Piatt, Jr, MD
Harold Rekate, MD
Chelsea Kirk
John Kattwinkel, MD
Chairperson, Task Force on SIDS

References

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Mernard RM, David DJ. Unilateral lamboidsynostis: morphological characteristics. J Craniofac Surg.1998; 9 :240 –246

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