Traumatologia


Problemas Ortopédicos Comunes en los Niños
Revisión realizada por Zona Pediatrica Staff
Dra. Mercedes Ruggeri

Pies

Los problemas relacionados a los pies de los niños, es un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria.

El diagnóstico se basa en tres premisas básicas de toda historia clínica del niño, desarrollo y crecimiento, antecedentes (heredo familiar, perinatológicos) y examen físico que incluye inspección, palpación y evaluación de la movilidad articular y examen neurológico; siendo en algunos casos complementado con estudios auxiliares, fundamentalmente radiológicos.

Es necesario conocer las estructuras que conforman al pie, éste se divide anatómicamente en:

Retropie: Formado por el astrágalo y el calcáneo.

Mediopie: formado por el escafoides, cuboides y las tres cuñas (interna, media, externa).

Antepie: formado por los metatarsianos y falanges.

Las articulaciones más importantes son la tibiotarsiana o garganta del pie, que permite la diviflexión del pie y flexión plantar, la subastragalina o astragalocalcánea que permite la inversión o eversión del pie en terrenos irregulares, la astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (chopart); actúan en conjunto con la subastragalina permitiendo la rotación del mediopie y el caminar en terrenos irregulares.

Conviene, previo al detalle de las patologías más comunes, recordar el significado de algunos vocablos usados en esta especialidad.

Glosario:

Abducción:Movimiento de alejamiento de la línea media.

Aducción:Movimiento de aproximación a la línea media.

Valgo:Angulación de un hueso o articulación en la que el vértice se dirige hacia la línea media.

Vara: Angulación de un hueso o articulación que se aleja de la línea media.

Equino:Flexión plantar del antepie tarso o todo el pie


Patologías más comunes
Las deformidades en el niño recién nacido se dividen en posicionales relacionados con la posición intrauterina y genética.

Existe una relación significativa entre displacia de cadera y deformidades de los pies que oscila entre 2 a 10%, de esta se desprende que la evaluación clínica de las extremidades inferiores en los mas pequeños es de suma importancia.


Pies calcaneovalgos
El pie calcáneo valgo es la deformidad posicional más frecuente de observación en los recién nacidos sobre todo en los primogénitos, niños macrosómicos o gemelos.

Se manifiesta como un pie en diviflexión máxima, antepie alejado de la línea media y talón en valgo.
El pie es flexible pero no asume la posición de flexión plantar mas allá del plano neutral. Con frecuencia se asocia con torsión tibial externa.

La evolución es hacia la resolución espontánea durante los primeros seis meses de vida.
Se recomienda enseñar a los padres los ejercicios para mejorar los movimientos del pie. Los ejercicios consisten en movimientos de estiramiento, flexión plantar e inversión del pie, repetirlos hasta tres veces con cada cambio de pañal.

No se requiere tratamiento, dado que en los primeros meses de vida se corrige espontáneamente y ayudado con los ejercicios. No así la corrección de la torsión tibial externa, lo cual se logra a medida que el niño deambula de forma independiente.


Talus Vertical Congenito (Astrágalo vertical congénito)
Es una deformidad poco frecuente del pie, debe ser diferenciada del pie calcáneo valgo (mas frecuente y de causa posicional). Se trata de una deformidad congénita real asociada con otras malformaciones o como parte de un síndrome (sus causas son similares al pie zambo).

El talus vertical se caracteriza clínicamente por lo siguiente: el tobillo en flexión plantar, eversión de la articulación subastragalina superficie plantar convexa y el pie es rígido.

El tratamiento habitual es la corrección quirúrgica, siendo su pronóstico reservado.



Metatarsus Adductus
El metatarsus adductus es un tratamiento frecuente, siendo de naturaleza genética y posicional que afecta por igual a mujeres y varones, en el 50% de los pacientes se comprometen ambos pies. Se observa su tendencia hereditaria.

El metatarsus adductus se asocia en displacia de cadera en un 10% aproximadamente, siendo necesaria su evaluación clínica y/o radiológica para descartarla.

Se caracteriza clínicamente por presentar el Retropie normal y el mesopie en desviación hacia adentro o aducción, lo cual configura un borde interno del pie cóncavo. La movilidad a nivel del tobillo es normal (lo diferencia con el pie equinovaro o zambo); como así también la flexión plantar.

Al examinar los pies es importante evaluar la flexibilidad de los mismos, ya que de esta dependerá la conducta a seguir por el pediatra.

Si se trata de un pie flexible se indicará a los padres a realizar los ejercicios de estiramiento que consisten en: Sostén del retropie con una mano y del antepie con la otra mano y estirar el mesopie a modo de abrir el borde interno del pie (cóncavo o en c). Se recomienda realizarlo hasta tres veces, en cada cambio de pañal.

El control por el especialista deberá ser realizado antes de los seis meses de vida, quien decidirá la conducta a seguir, la necesidad o no de colocar un yeso u ortesis.

En caso de tratarse de un pie rígido deberá consultarse con el especialista para descartase otra causa.



Pie Zambo

El pie zambo es una deformidad compleja y multifactorial no tan solo del pie, sino de toda la extremidad inferior. Su origen se desconoce aún, la influencia genética juega un rol importante.

Se diferencian tres grupos:

Congénita: Se manifiesta como una anomalía aislada.

Teratogénica: Se asocia con otros trastornos o síndromes (neuromusculares, astrogrifosis).

Posicional.

La probabilidad de que los hijos sucesivos padezcan este problema es del 3%, y del 20% al 30% los hijos de padres con esta afección.

La forma más común es el pie zambo congénito (75%); siendo mas frecuente en varones, con una relación 2/1 y bilateral (50%).

Al examinarlos la articulación tibiotarsiana (garganta del pie) está en flexión plantar y la subastragalina (astragalocalcánea) en inversión, acompañada de rigidez en casos muy severos, todo el pie incluido el retropie y la garganta del pie está girada hacia adentro.

La pantorrilla suele ser de menos volumen (atrofia); la cual se mantendrá así durante toda la vida a pesar del tratamiento. Lo mismo sucede con el tamaño del pie.

El tratamiento consiste en la colocación de yeso lo mas pronto posible. Entre el 30% y 50% de los pies zambos corrigen con esta conducta terapéutica.

El tratamiento quirúrgico se realiza ante el fracaso con el enyesado. Se suele efectuar el tratamiento quirúrgico entre los 6 a 9 meses de edad, siendo sus resultados satisfactorios entre un 80% a 90%.  

 

 

Pie Plano

Pie Plano Flexible
Los pies planos son un motivo frecuente de consulta y de generación de gran preocupación en los padres.

Los pies planos son frecuente en los niños pequeños hasta los seis años de edad, debido a la laxitud de los tejidos de sostén del pie y a la acumulación de grasa a nivel del arco longitudinal, que se modifican con el crecimiento del niño.

Es importante romper el mito que los pies planos constituyen un problema y por ende requieren de un tratamiento costoso e inefectivo en estos casos.

En los niños mayores de seis años con persistencia de pie plano, se deberá evaluar la flexibilidad del pie, valorando si el retropie presenta inversión completa y que el tendón de Aquiles tenga arco de movimiento.

Al controlar al niño de pie se observa como proctruye la cabeza del astrágalo borrando el arco del pie y como esto se modifica cuando el niño se coloca de punta de pie, pueden observar el arco formado nítidamente.

El pie plano flexible no requiere tratamiento salvo que aparezcan síntomas o problemas con el calzado.



Pie Plano Doloroso
El pie plano doloroso es menos frecuente, ocurre mas en prepuberes y adolescentes, deberá distinguirse el origen del dolor ya sea por fuera de la articulación subastragalina o a nivel del tendón de Aquiles.

Al evaluar la flexibilidad del pie, es posible valorar la presencia de rigidez a nivel de la articulación subastragalina y/o de dolor a nivel del tendón de Aquiles.

Las causas más frecuentes del pie plano doloroso son: tensión del tendón de Aquiles, fusiones tarsales, trastornos neuromusculares y tendencia hereditaria.

Un diagnóstico a tener en cuenta es el pie plano doloroso y rígido secundaria a una conexión anormal (osea, cartilaginosa o fibrosa) entre dos huesos del retropie o mesopie, se denomina fusión tarsal. Las fusiones más frecuentes son astragalocalcánea y la calcaneoescafoidea.

El síntoma inicial es el dolor en los pies y al examinarlos, se detecta un pie plano y rígido. La radiografía y la tomografía completan el diagnóstico.

El tratamiento consiste en el uso de enyesado durante cuatro a ocho semanas, de no mejorar, está indicada la resección quirúrgica de la fusión.



Sindactilia

Se denomina a la fusión de los dedos del pie, la cual puede ser parcial, total, simple (solo de piel) o complejas (incluye nervios, vasos, nervios).

Habitualmente no es necesario realizar radiografía o tratamiento.

Si existen dificultades en el crecimiento de los dedos o surgen problemas con el calzado, deberá ser evaluado por el especialista.

Polidactilia

Es una deformidad frecuente (2/1000 RN) con una tendencia hereditaria, habitualmente afecta al quinto dedo.

Como sucede en la sindactilia, pueden ser simples, abarcar la piel o una falange y complejas bien desarrollados con ceños, tendones y vasos.

Se debe descartar la presencia de otras anomalías.

Se solicitará una Rx AP(antero posterior) y lateral de ambos pies para valorar sus características y descartar otras anomalías óseas del pie.

Si se trata de apéndices cutáneos o un dedo rudimentario con base angosta, se puede proceder a su ligadura con una sutura de seda al nacer.

Si se trata de dedos adicionales de base ancha, se aconseja su extirpación entre los seis meses a un año de edad.

Dedos en Tirabuzón

Es una deformidad frecuente con tendencia hereditaria.

Habitualmente se afectan el cuarto y quinto dedo, en forma simétrica y bilateral, se observa a nivel de la primera articulación interfalántica una flexión y rotación del varo.

No requiere estudios radiológicos ni tratamiento, dado que se resuelve espontáneamente entre un 25% a 50%.

Si el problema persiste mas allá de tres a cuatro años, deberá ser controlado por el especialista, quien decidirá la conducta a seguir.

Dedos Cabalgantes

Afectan al cuarto y quinto dedo, los cuales cabalgan sobres los dedos vecinos.

El problema consiste en la subluxación en sentido dorsal. En los niños pequeños la deformidad no provoca síntomas, los problemas surgen con el uso del calzado, apareciendo ampollas, callos, etc.

El tratamiento, si la deformidad es asintomática, consiste en conducta expectante y control periódico; no son eficaces la inmovilización con férulas o vendajes de fijación con el dedo vecino.

Si la deformidad origina síntomas será necesaria su evaluación por el especialista que decidirá la conducta quirúrgica o no.

Juanetes

Los juanetes representan un problema muy frecuente en el sexo femenino y se observa mayormente en la adolescencia. La herencia juega un papel importante, siendo necesario descartar la presencia de pie plano, como factor predisponente.

El pie se presenta con una deformidad a nivel de su borde interno, donde se observa una prominencia externa, producida por a cabeza  del primer metatarsiano, se acompaña de desviación hacia fuera de la falange proximal, dando lugar al llamado Hallux Valgus (juanete).

El síntoma habitual es el dolor. El calzado es importante para evitar el dolor y empeoramiento de los juanetes, el calzado ideal para quien presenta esta patología son las sandalias abiertas o los zapatos de lona con suela de caucho, que debe tener una amplitud adecuada de la punta para que el pie se encuentre en posición cómoda.

Deben evitarse los calzados con antepie angosto y punta afinada. 

Bibliografía

Clínica Pediátrica de Norteamérica, “Problemas Ortopédicos Comunes”, parte 2, volumen 5, 1996.

Tratado de pediatría Nelson volumen 2, decimoquinta edición.


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