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Reconocimiento y tratamiento de la psicosis y la esquizofrenia en niños y adolescentes

Las recomendaciones intentan mejorar la provisión y el acceso a intervenciones psicológicas, en especial la intervención familiar y la terapia conductual cognitiva, así como también el acceso a la educación y el trabajo.

Introducción


Las psicosis, entre ellas la esquizofrenia, comprenden un grupo importante de trastornos psiquiátricos caracterizados por alucinaciones y/o delirios (síntomas psicóticos) que alteran la percepción, los pensamientos, el afecto y la conducta y que pueden alterar considerablemente el desarrollo, las relaciones y la salud física del niño y el adolescente. Se estima que la esquizofrenia afecta a 1,6 -1,9 por 100.000 niños y su frecuencia aumenta a partir de los 14 años.

  • La psicosis y la esquizofrenia en niños (menores de 12 años) y adolescentes (hasta los 17 años) son causas importantes de discapacidad.
     
  • Son más graves y de peor pronóstico que cuando comienzan en la vida adulta, debido a que perturban el desarrollo social y cognitivo.
     
  • Los adolescentes con esquizofrenia son proclives a una menor expectativa de vida que la población general, debido a suicidio, lesiones o enfermedades cardiovasculares, éstas últimas en parte por los medicamentos antipsicóticos.
     
  • El diagnostico tardío de la esquizofrenia puede afectar la evolución a largo plazo, por ello el diagnóstico y el tratamiento tempranos son esenciales.

Este artículo resume las recomendaciones más recientes del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre psicosis y esquizofrenia en niños y adolescentes.

Reconociendo y tratando la psicosis y la esquizofrenia en niños y adolescentes

Recomendaciones

Las recomendaciones del NICE se basan sobre revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones de costo eficacia. Cuando la evidencia es mínima, las recomendaciones se basan sobre la experiencia del Guideline Development Group. Los niveles de evidencia para las recomendaciones están entre paréntesis en itálica.

Principios generales de atención

Los profesionales sanitarios y sociales deben estar capacitados y ser competentes para trabajar con niños y adolescentes con problemas de salud mental y diferentes niveles de capacidad de aprendizaje, capacidad cognitiva, madurez emocional y desarrollo.[Basado sobre la experiencia y las opiniones del Guideline Development Group (GDG)]

Derivación de atención primaria por posible psicosis

Cuando el niño o el adolescente experimenta síntomas psicóticos transitorios o atenuados (como alucinaciones o delirios fugaces) u otras experiencias que sugieran una posible psicosis, derívelo sin demora para su evaluación a un servicio de salud mental.[ Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

Opciones terapéuticas ante síntomas insuficientes para el diagnóstico de psicosis o esquizofrenia
Cuando los síntomas psicóticos transitorios o atenuados u otros cambios del estado mental asociados con angustia, trastornos funcionales sostenidos o conductas en busca de ayuda del niño o el adolescente (o sus padres o quienes estén a cargo) no son suficientes para el diagnóstico de esquizofrenia:
 
•Considere la terapia conductual cognitiva con intervención de la familia o sin ella.

• Ofrezca tratamientos aconsejados en las recomendaciones de NICE para aquellos con trastornos de ansiedad, depresión, comienzo de trastorno de la personalidad o abuso de sustancias. [Basado sobre evidencia de baja calidad de estudios aleatorizados controlados en niños y adolescentes y sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

No ofrezca medicamentos antipsicóticos:

• Para síntomas psicóticos o cambios del estado mental que son insuficientes para el diagnóstico de psicosis o esquizofrenia, o con la finalidad de disminuir el riesgo de psicosis. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados en niños y adolescentes y en un modelo económico en niños y adolescentes]

Derivación de atención primaria para el primer episodio de psicosis
Derive con urgencia a todos los pacientes con la primera manifestación de síntomas psicóticos sostenidos (de cuatro o más semanas de duración) a un servicio de salud mental especializado en niños y adolescentes (edad ≤ 17 años). [Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

Evaluación del primer episodio
Asegúrese de que aquéllos que sufren el primer episodio de psicosis sean sometidos a una evaluación multidisciplinaria exhaustiva que examine las siguientes esferas:

  • Psiquiátrica (problemas de salud mental, riesgo de daño contra sí mismo o contra terceros, consumo de alcohol y antecedentes de consumo de drogas).
  • Médica: anamnesis y examen físico completo para identificar enfermedades físicas (entre otras, trastornos cerebrales orgánicos) y tratamientos farmacológicos que puedan generar psicosis.
  • Psicológica y psicosocial (redes sociales, relaciones y antecedentes traumáticos). 
  • Evolutiva (aptitudes sociales, cognitivas y motrices y trastornos neuroevolutivos).
  • Salud y bienestar físicos (peso y talla, información sobre tabaquismo, alimentación, ejercicio y salud sexual).
  • Social (adaptación; cultura y etnia; actividades del tiempo libre y responsabilidades de cuidado de terceros - por ejemplo, de padres o hermanos).
  • Educativa y laboral (asistencia a la escuela, logros educativos, trabajo).
  • Económica (condición económica de la familia).[Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG].

Opciones terapéuticas para el primer episodio de psicosis
Ofrezca medicación antipsicótica oral junto con intervenciones psicológicas (intervención familiar con terapia conductual cognitiva individual). [Basado sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados en adultos y un modelo económico que empleó datos de adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia y también sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

Informe que las intervenciones psicológicas son más eficaces cuando se efectúan junto con la medicación antipsicótica. Si la familia insiste con las intervenciones terapéuticas solas, ofrezca la terapia conductual cognitiva individual y acuerde un límite de un mes o menos para reconsiderar las opciones terapéuticas, incluida la introducción de antipsicóticos. Continúe el control de los síntomas, del grado de angustia, del nivel de funcionamiento, la asistencia a la escuela y los logros educativos. 

[Basado sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados en adultos y un modelo económico que empleó datos de adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia en adultos y basado también sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

Elección de medicamentos antipsicóticos

Esta elección debe ser hecha en conjunto por los padres o el adolescente y el profesional. Proporcione información apropiada y analice los beneficios y los posibles efectos colaterales de cada fármaco, incluyendo los efectos:

  • Metabólicos (entre ellos aumento de peso y diabetes).
  • Extrapiramidales (como acatisia, disquinesia y distonia).
  • Cardiovasculares (prolongación del intervalo QT).
  • Hormonales (aumento de la prolactina en plasma).
  • Otros (experiencias subjetivas desagradables).

    [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados y estudios de observación efectuados en niños y adolescentes ; sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados en adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia  en adultos y basado también sobre la experiencia y la opinión del GDG]

    Empleo de medicación antipsicótica oral
    Antes de iniciar la medicación antipsicótica, realizar los siguientes estudios:

    • Peso y talla (marcados en un gráfico de crecimiento).
    • Circunferencia de cintura y cadera.
    • Pulso y presión arterial.
    • Glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil lipídico y prolactina.
    • Evaluación de trastornos del movimiento.
    • Evaluación del estado de nutrición, la alimentación y la actividad física.

    [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados y estudios de observación efectuados en niños y adolescentes ; sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados en adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia  en adultos y sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

    Controle y registre de manera permanente y sistemática los siguientes ítems durante todo el tratamiento, pero especialmente durante el ajuste de las dosis: 

    • Eficacia, incluidos los cambios en los síntomas y la conducta.

    • Efectos colaterales del tratamiento, teniendo en cuenta la superposición entre ciertos efectos colaterales y el cuadro clínico de la esquizofrenia, como por ejemplo la superposición entre la acatisia y la agitación o la ansiedad.

    • Aparición de trastornos del movimiento.

    • Peso, semanalmente durante las primeras seis semanas y después cada seis meses (marcado en un gráfico de crecimiento).

    • Talla cada seis meses (marcada en un gráfico de crecimiento).

    • Circunferencia de la cintura cada seis meses (marcada en un gráfico de percentilos).

    • Pulso y presión arterial (marcada en un gráfico de percentilos) a las 12 semanas y después cada seis meses.

    • Glucemia en ayunas, HbA1c , lipidemia y prolactina a las 12 semanas y después cada seis meses.

    • Cumplimiento terapéutico.

    • Salud física.

    Los equipos de atención secundaria deben ser responsables del control de la salud física y los efectos de los antipsicóticos por lo menos durante los primeros 12 meses hasta que el trastorno se haya estabilizado. 

    [Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG, formadas a partir de evidencia de baja a muy baja calidad de estudios aleatorizados controlados y estudios de observación efectuados en niños y adolescentes y sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados en adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia en adultos].

Intervenciones psicológicas 

Al realizar intervenciones psicológicas tenga en cuenta el nivel evolutivo, la madurez emocional y la capacidad cognitiva del niño o el adolescente, incluidos los problemas de aprendizaje, los problemas de la vista o la audición o el retraso en el lenguaje. [Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG].
La intervención familiar debería:

• Incluir al niño o el adolescente.
• Efectuarse durante tres meses a un año.
• Incluir por lo menos 10 sesiones programadas.
• Tener en cuenta si la familia prefiere la intervención con ella sola o con un grupo de familias.
• Tener en cuenta la relación entre los padres y el niño o el adolescente.
• Tener una función específica de apoyo, educativa o terapéutica y trabajar sobre la resolución de problemas o el manejo de las crisis.

[Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG, formadas a partir de por evidencia de baja calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados en adultos de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia en adultos].

La terapia conductual cognitiva se debe efectuar individualmente durante por lo menos 16 sesiones programadas y debe:

• Seguir un manual terapéutico, adaptado según la edad y el nivel evolutivo del paciente, de modo que:
-Pueda vincular sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus síntomas actuales o pasados.
-La re-evaluación de sus percepciones, sus creencias o su razonamiento se relacione con los síntomas.

• Incluya también por lo menos uno de los siguientes componentes:
-Llevar a que comprenda y acepte su experiencia.
-Controlar sus propios pensamientos, sentimientos o conductas con respecto a sus síntomas o a la recidiva de los mismos.
-Promover otras maneras de afrontar los síntomas.
-Disminuir la angustia.
-Mejorar el funcionamiento.

 Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG, formadas por evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados en adultos a partir de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia en adultos].

Tratamiento de las reagudizaciones o recidivas ulteriores de la psicosis o la esquizofrenia 

Ofrezca medicación antipsicótica oral junto con intervenciones psicológicas (intervención familiar con terapia conductual cognitiva individual).

[Basado sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados efectuados con adultos y un modelo económico que empleó datos de adultos y sobre la experiencia y las opiniones del GDG].

Ofrezca intervención familiar a todas las familias de niños o adolescentes con psicosis o esquizofrenia, especialmente para prevenir y disminuir las recidivas. Comience durante la fase aguda o después, incluso cuando el paciente está hospitalizado.

[Basado sobre evidencia de gran calidad de estudios aleatorizados controlados  efectuados con adultos a partir de las recomendaciones del NICE sobre esquizofrenia en adultos y de la experiencia y las opiniones del GDG].

Atención en el hospital

Antes de derivar al paciente para su hospitalización, se debe pensar en el impacto sobre él y su familia y considerar otras alternativas. Si la hospitalización es inevitable, proporcione apoyo a los padres.

[Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG, formadas a partir de las  discusiones del grupo sobre el tema].

Cuidado de la salud física

Se debe controlar la salud física de los niños o adolescentes con psicosis o esquizofrenia por lo menos una vez al año y tener en cuenta que las personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que la población general. [Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG]

Educación 

Para los niños y los adolescentes en edad escolar, es importante la colaboración con su escuela y con las autoridades educativas a fin de asegurarse que continúan recibiendo educación. [Basado sobre la experiencia y las opiniones del GDG].

Superando las barreras

La evaluación y el diagnóstico de la psicosis y la esquizofrenia en niños y adolescentes pueden ser difíciles porque se deben tener en cuenta los factores evolutivos, los posibles diagnósticos diferenciales y las enfermedades asociadas, que difieren de las de los adultos.

Las recomendaciones del NICE tienden a disminuir el retraso en el diagnóstico y mejorar la exactitud del mismo, así como procurar el empleo temprano de tratamientos basados en la evidencia. Para esto apoyan la rápida derivación de niños y adolescentes con presunta psicosis a un servicio con psiquiatras especializados en salud mental de niños y adolescentes.

Las recomendaciones aconsejan que los adolescentes que ingresan a la intervención temprana en servicios psiquiátricos a partir de los 14 años, reciban seguimiento en esos servicios más allá del período habitual de tres años para facilitar la transición a los servicios de salud mental de adultos.

Temas para investigar a futuro

• La evolución a largo plazo de los niños y adolescentes con síntomas psicóticos atenuados o transitorios que sugieren una psicosis en desarrollo.

• El costo eficacia clínico y económico de:

-Los ácidos grasos omega-3 para el tratamiento de niños y adolescentes que se consideran en alto riesgo de sufrir psicosis.

-La intervención familiar asociada con la terapia conductual cognitiva individual para el tratamiento de niños y adolescentes que se consideran en alto riesgo de sufrir psicosis y sus padres.

-La intervención psicológica sola en relación con los antipsicóticos solos y con la intervención psicológica y los antipsicóticos asociados en adolescentes con el primer episodio de psicosis

• La eficacia de la clozapina para niños adolescentes con esquizofrenia con síntomas que no responden a la asociación de antipsicóticos y tratamiento psicológico.

• La estrategia terapéutica más eficaz para prevenir el aumento de peso excesivo y el síndrome metabólico asociado con el empleo de antipsicóticos en niños y adolescentes.
 
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr: Ricardo Ferreira

Referencias

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