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Consumo de tabaco en la adolescencia:
¿ Qué puede hacer el pediatra?


Ponencia presentada en el “4to. Congreso Argentino de Salud Integral del adolescente”. Rosario, setiembre de 2001.
 Autor: Ramiro Amato             
Centro Rosarino de Estudios sobre Adolescencia 
Zeballos 1924 (2000) Rosario Argentina  (0341) 4216412 
e-mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.  
website: www.qdm.com.ar/iracian

 


INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es un problema pediátrico. 
El pediatra que atiende adolescentes debe tener una participación activa en la prevención y el tratamiento de este problema de salud.

Trataré de desarrollar argumentos para sostener estas premisas basándome en los trabajos que presentan evidencias suficientes y aportando nuestra experiencia en los consultorios del C.R.E.A. como ejemplos de acciones de salud posibles y no como técnicas sugeridas de utilización sistemática.( El C.R.E.A. (Centro Rosarino de Estudios sobre Adolescencia) es una institución privada que brinda atención ambulatoria apara adolescentes y estudia, debate y difunde la problemática de los mismos. Las acciones que describo son las que aplicamos en los consultorios ambulatorios del C.R.E.A. ( Resultaron de consensos a los que arribamos en talleres de profesionales en los que debatimos el tema.)


PRESENTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
Hay evidencias que permiten afirmar que estamos asistiendo a un incremento importante en el número de niños y adolescentes fumadores lo que permitiría hablar de una epidemia de tabaquismo entre nuestros jóvenes.

Como datos que aportan alguna explicación del fenómeno surgen entre otros:

1)       Las campañas publicitarias cuyo blanco es el adolescente o el niño.

2)      La incorporación masiva de las mujeres al grupo de fumadores de la comunidad.

3)      La disminución de la edad de inicio en el consumo de tabaco

Si acordamos definir el fumar con la introducción voluntaria o no en el organismo de elementos tóxicos derivados del tabaco, este concepto nos da pie para reflexionar sobre un primer gran problema que aqueja a los niños desde la concepción como es el del fumador pasivo.

Existe suficiente evidencia que me permite afirmar que al hacer fumar al producto de la concepción lo exponemos a un mayor riesgo de:

1)       Bajo peso para la edad gestacional

2)      Prematurez

3)      Alteración de la función y maduración pulmonar

Los tres ítems anteriores inciden en aumentar el riesgo de muerte neonatal del hijo de madre fumadora.

Hay evidencia que la nicotina  pasa a la leche materna.

Cuando son niños los forzados a fumar por los adultos existen evidencias que permiten afirmar que están expuestos a :

1- Una disminución de la pequeña vía aérea.

2-Una disminución de la función pulmonar.

3-Una disminución de la velocidad de crecimiento pulmonar.

5-Un aumento de la incidencia de asma

6-En asmáticos actúa como facto agravante y desencadenante del ataque de asma agudo.

7-Un aumento de la incidencia de infecciones respiratorias, bronquitis, neumonitis ,neumonías y otitis.

8-Relacionado positivamente como factor de riesgo de muerte súbita infantil.

9-Un aumento de la incidencia de adquirir el hábito del tabaco.

 

El crecimiento dentro de una familia fumadora aumenta 4 veces el riesgo de devenir fumador, esto está relacionado directamente con la cantidad de familiares que fuman.

 

Un segundo punto de reflexión en lo que hace al hábito de fumar es que si bien las mayores manifestaciones o deterioros de la salud se producen en la edad adulta, el hábito en sí comienza en la pre-adolescencia, y aumenta y se consolida en la adolescencia y comienzo de la edad adulta. Por lo tanto debe ser considerado un problema pediátrico como resulta de considerar los siguientes datos:

El 90% de los fumadores adultos fumaba a los 20 años.

 

Mas de la mitad de los fumadores son adictos a los 18 años.

Un tercio de los que empezaron a fumar en la adolescencia morirán eventualmente de enfermedades relacionadas con el fumar.

 

Estos datos convierten, en números, al tabaquismo en uno de los problemas de salud más importantes de los relacionados con el uso de sustancias.

 


PAUTAS GENERALES PARA EL ACCIONAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
En el CREA acordamos medidas de intervención porque consideramos que es necesario una actitud activa del médico frente al hábito de fumar.

 

 Es en la adolescencia donde se llevan a cabo procesos sicoculturales definidos como individuación, sociabilización e independización.

 

Y, es en esta etapa donde, junto con el proceso de sociabilización, (definido como el proceso por el cual el individuo aprende a adoptar los distintos modos, ideas, creencias, valores y normas de su cultura incorporándolos a su personalidad) se consolidan los hábitos y actitudes culturales que persistirán en la edad adulta, y por lo tanto existen oportunidades de intervención que deberían ser aprovechadas.

 

Resulta sorprendente encontrar adolescentes en quienes ningún médico ni integrante del equipo de salud le dijo explícita, simple y claramente que fumar es perjudicial, así como también al adolescente fumador no se le aclara que existen medios para dejar el hábito y que el médico pediatra lo puede asistir.

  

El tabaquismo no es, en mi opinión una, enfermedad  es un problema de salud complejo y, si estamos entrenados como especialistas en curar de órganos enfermos, cuando tenemos que abordar problemas de salud de seres humanos integrales e integrados a un medio se nos hace evidente la falta de entrenamiento.

 

 Por otra parte conviene recordar y acordar con el adolescente que somos personas libres y sagradas y por lo tanto responsables. Esta responsabilidad hace que haya muchas cosas que no podemos hacer y hay muchas cosas que no hacemos creyendo que no podemos no hacerlas, entre ellas no estamos obligados a fumar, no estamos obligados a aceptar el cigarrillo, la droga o el alcohol que se nos ofrece.

 

Esto está relacionado con algo muy importante en el manejo general de la salud integral del adolescente como es la transferencia de la responsabilidad del cuidado de la misma de la familia a nuestro paciente.

 


MODELO DE INTERVENCIÓN EN PEDIATRÁ AMBULATORIA
Podemos acordar con otros autores en un modelo que describe cuatro estadios en la iniciación y desarrollo del uso del tabaco por adolescentes.

1. Construcción de actitudes y creencias sobre el tabaco.
2.Etapa de probar  y experimentar
3. Uso ocasional y luego regular del tabaco
4.Desarrollo de la adicción a la nicotina

 

1-En primer lugar está la construcción de actitudes y creencias sobre el tabaco

En el CREA resolvimos utilizar la consulta con el adolescente ( por cualquier patología) para tratar los siguientes mensajes:

1. Aclarar la relación entre tabaco y otras drogas, diferenciándolas para lograr credibilidad por parte del adolescente. Nadie duda que el abuso de tabaco daña los pulmones, perjudica el corazón y empobrece la erección pero no opera significativamente sobre el comportamiento personal y social, como ocurre en el caso de abuso de alcohol, sicofármacos y las sustancias ilegales.

2.Por otro lado, la nicotina sí crea dependencia como las otras drogas y la fantasía del adolescente que abandona el hábito cuando él quiere debe ser conceptualizada como tal, es decir, como una fantasía.

3. Dejar en claro que el fumar no es normal, la mayoría de las personas no fuma.

4. Dejar en claro que fumar no es útil

5.Dejar en claro los peligros del fumar y del fumador pasivo 

 

Si bien la referencia que muestre sólo el tabaco en su nocividad, aparece como excesiva y produce rechazo por parte del adolescente, creeemos necesario seguir manteniendo el discurso tradicional acerca de la nocividad del consumo del tabaco, pues el sema enfermedad se ha incorporado al discurso de lo que fumar significa y eso contribuye a contrarrestar la idea que el tabaquismo puede ser considerado normal.  

 

2-  Segunda etapa. Probar y experimentar

Conviene identificar adolescente de riesgo, tanto en general como el riesgo particular de devenir fumador.

Factores personales de riesgo para tabaquismo:

1.Baja concepto de sí y autoestima más baja que los pares

2. Creencia que el tabaco es útil en algún sentido

3. Inhabilidad para rechazar la oferta de tabaco


Factores de riesgo en el entorno del adolescente:

1.Fácil acceso y disponibilidad de los productos del tabaco

2 Percepción por los adolescentes que el uso del tabaco es normal

3.Aprobación por pares y hermanos del uso del tabaco

4 Falta de contención  y  de compromiso parental a medida que los adolescentes enfrentan el desafío de crecer.

Se debe preguntar en todas las consultas, por el hábito de fumar.

Identificado el paciente de riesgo o aquél que ha probado o tiene intenciones de hacerlo buscamos discutir el tema  y experimentar  en forma dramatizada con el adolescente las actitudes a tomar frente a la oferta de cigarrillos y frente al fumar pasivamente.

3-  Tercera etapa : uso ocasional y luego regular del tabaco.

Aquí es importante el registro en la historia clínica de la condición de fumador.

Las intervenciones las realizamos teniendo en cuenta los períodos de mayor sensibilidad al problema buscando la motivación del paciente.Por ejemplo en el tratamiento de enfermedades respiratorias agudas, en el examen predeportivo, etc.

Buscamos que la información compartida sea:

·       Veraz

·       Sencilla ( utilizando un lenguaje que llegue y sea comprendido)

·       Breve

·       Personalizada: es la única que se ha demostrado útil, ya sea con un paciente individual o a nivel grupal con talleres de pequeño número de participantes, ya que se intenta revertir actitudes culturales muy arraigadas en nuestro medio cultural como por ejemplo: 

que el cigarrillo tiene alguna utilidad o que el fumar es lo habitual unido a un medio favorecedor entre cuyas características podemos mencionar entre otros:

el respeto argentino por el transgresor,

el fácil acceso y disponibilidad del tabaco,

la aprobación del uso del tabaco en los sistemas integrados por el adolescente: pares, hermanos, padres, etc. y

las campañas publicitarias con target en adolescentes y sus intereses por ejemplo:

Deportes y Malboro,  la belleza y feminidad : LM, astucia, espíritu de aventura y hombría.: Camel, independencia familiar: Derby, cultura: Parisiens etc.   

·       Modélica: No ofrecimiento ni aceptación del consumo de sustancias.

Consultorio no fumador: ni los médicos ni el personal del C.R.E.A. fuma en la institución.

Relato personal y veraz de la actitud y la situación del médico tratante con respecto al uso del tabaco

4.   Desarrollo de la adicción a la nicotina

Conviene manejarse con el modelo que distingue dos formas de dependencia:

En primer lugar la dependencia física relacionada con la nicotina y que se manifiesta como “ansiedad “ al bajar el nivel de nicotina en sangre y como un síndrome de abstinencia física al tiempo de suspender el consumo y, en segundo término, una dependencia síquica relacionada con el hábito de usar el fumar asociado a la solución de problemas o situaciones de estrés, por placer, para contactos sociales etc.

Conviene en primer lugar explicar que existen tratamientos para dejar de fumar. Que se puede dejar de fumar y que lo podemos acompañar en esta circunstancia.

En el caso de que se opte por responsabilizarse de la situación y pedir ayuda procuramos intervenir teniendo en cuenta  tres aspectos:

·         referirse específicamente a aspectos personales de cada paciente, 

·         enunciar de modo positivo los beneficios a obtener e ,

·         indicar un curso de acción predeterminado.

“Fumar hace mal a la salud, y te vas a morir más joven si no lo dejás” es un enunciado que no cumple ninguno de los 3 requisitos anteriormente expuestos.

La intervención consiste en:

1.     Repetir lo que hace a información

2.    Intervención sicológica

Buscando modificar conductas con técnicas basadas en terapia conductual reforzando positivamente los esfuerzos de voluntad,( uso de calendario para controlar los períodos de abstinencia, aumento en la medida del flujo pico,  mejoramiento en el rendimiento deportivo como estímulos positivos).

Las terapias “aversivas” con refuerzo negativo del comportamiento que han sido propuestas no las usamos en el C.R.E.A.

Basándonos en el modelo relacional propuesto por la materia Comunicación  Humana y Sistemas Humanos usamos los sistemas de pertenencia como ayudantes terapéuticos. Partiendo de la definición de paciente adolescente como una entidad plural y natural buscamos un aliado dentro de los sistemas humanos ya constituidos por ejemplo:

·       se le comunica a alguien cuya relación privilegie el adolescente la relación de dejar de fumar

·       se busca un aliado telefónico para establecer contacto en situaciones de riesgo de reincidencia

·       se fortalece la relación médico paciente (apoyo telefónico o por mail)

Usando el mismo modelo se indentifican los saboteadores del tratamiento y se diseñan intervenciones para anular las interferencias.

3.   Actividad física

     Consideramos útil la realización física no competitiva como parte del programa con una capacidad aeróbica submáxima, una duración mínima de 1 hora diaria 5 días por semana durante todo el tiempo que dure el programa de rehabilitación.

Con esta medida buscamos prevenir el aumento de peso, obtener una descarga tensional que colabore en la terapia anti estrés y contactar al adolescente con su cuerpo.

4. Terapia farmacológica,

Preferimos los parches de nicotina. Los usamos en fumadores mayores de 17, 18 años que hayan fumado durante más de dos años.

 Es importante asegurarse la abstinencia durante el uso del parche.

Lo usamos como mínimo durante 6 a 8 semanas y planificamos la suspención gradual a los tres meses.

Como resumen en el C.R.E.A.  creemos que el tabaquismo es un problema importante de salud infanto juvenil, que es resorte del pediatra su prevención y tratamiento y que existen técnicas de intervención en medicina ambulatoria que deben practicarse como contribución al mejoramiento de la calidad de vida de nuestros pacientes.


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