Cirugia Infantil





(Treating phimosis)
Paddy A Dewan
PhD, MD, FRACS, Paediatric Urologist. Royal Children's Hospital, Flemington Road, Parkville, VIC 3052.
MJA 2003 178 (4): 148-150
ublic/issues/178_04_170203/dew10610_fm.html
Traducción libre a cargo del: Dr Juan José Alba
· Especialista en Pediatría y Neonatología
· Ushuaia (Tierra del Fuego). Argentina
· Zona Pediatrica Staff

Introducción

¿Por qué razón la incidencia de circuncisión por fimosis excede la incidencia esperada de esta patología? ¿Cuál es el tratamiento óptimo de la fimosis?

En primer lugar, permítanos comentarle que entendemos en realidad por fimosis.

La circuncisión sigue siendo un tópico de debate en Australia, aunque se ha registrado una marcada reducción en la incidencia de circuncisión en este país.
Este descenso sigue un paralelismo con el observado en Inglaterra, donde en la década de 1930, el 95% de los varones eran circuncidados, bajando este porcentaje a 6,5% en los comienzos de la década de 1980.(1) En este número del Journal, Spilsbury y colegas informan que muchos niños están siendo circuncidados por fimosis antes de los 5 años de vida, a pesar de que la fimosis es rara en pacientes de esta edad.(2)

Ellos revisaron todas las circuncisiones practicadas en los hospitales de Australia Occidental entre los años 1981 y 1999, y registraron que la incidencia de circuncisiones médicamente indicadas aumentó durante este período, y que, si bien la incidencia en el año 1999 permanece estable, es en realidad siete veces superior a la incidencia esperada de fimosis en el grupo de pacientes varones de menos de 15 años.

Estos hallazgos implican un elevado(1, índice de cirugía innecesaria, similar a los hallazgos de estudios realizados en Inglaterra.3)
Spilsbury y colegas definen la fimosis como "un estrechamiento del orificio prepucial que lleva a una situación de imposibilidad de retracción del prepucio". Tal definición podría resultar que muchos varones de menos de 5 años de edad sean diagnosticados como portadores de una condición de indicación quirúrgica.
En realidad, estos autores utilizan el término “fimosis” queriendo significar “fimosis patológica”.

Para clarificar este concepto, se debe interpretar como normal el hallazgo de un prepucio no retraíble debido a la presencia de adherencia balanoprepuciales o bien cuando la piel del prepucio no es retraíble fisiológicamente debido a estrechamiento (i.e. “fimosis fisiológica”) (*). La figura 1 muestra un prepucio normal que es no retraíble.

Los término "fimosis" y no "retraíble" no son lo suficientemente claros en forma aislada y requieren ser definidos.
Recientemente, Rickwood y colegas han proporcionado una definición sucinta, estableciendo que “... el prepucio normal, caracterizado por un orificio prepucial no cicatrizado y complaciente se distingue claramente de la fimosis patológica (ver figura 2); una condición caracterizada sin ambigüedad como cicatrización secundaria del orificio prepucial...” (1).

La adición del término “patológico” o “fisiológico” es necesaria para diferenciar el pronóstico diferente de la fimosis, y si el prepucio no es retraíble debido a adhesiones al glande, hubiera sido necesaria incluir esta información en la definición y documentación de los casos.
De esta manera, al reescribir el extracto del artículo de Spilsbury y colegas, “muchos niños son circuncidados por fimosis (patológica o fisiológica) antes de los 5 años de edad, a pesar de que la fimosis (patológica) es rara en este grupo etario”.

(*) Lo que en nuestro medio llamamos prepucio en “trompita de elefante”(nota del traductor)


¿Porque razón el índice de circuncisión para la fimosis excede el índice esperado de fimosis?

Queda claro que el uso del término “fimosis” en forma aislada no tiene el poder suficiente para separar la enferemedad de una condición de normalidad.
Por otra manera, si los padres de un paciente en particular no se sienten bien contenidos por el médico de atención primaria, pueden concurrir al cirujano manifestando síntomas en el niño con el objeto de evitar el debate acerca de que si es apropiada o no la circuncisión por razones cosméticas.

En forma alternativa, el médico de atención primaria puede estar de acuerdo con el deseo de los padres de tener a su hijo circuncidado pero espera cierta resistencia por parte del cirujano, de manera que tiende a presentar al niño como si tuviera una condición patológica.
Tal manipulación no es sorprendente cuando se está tratando un tópico que tiene tanto componente emotivo.
No parece del todo incorrecto dadas las diferentes visiones culturales y médicas sobre el valor de la circuncisión.
Otra posible explicación para el elevado índice de circuncisión por fimosis (patológica) podría ser un rechazo para registrar en las historias clínicas la circuncisión por razones no-médicas, utilizando un código apropiado según la clasificación internacional de las enfermedades. (4,5)



¿Cuál es el tratamiento óptimo para la fimosis?
Existe bastante evidencia de que la mayoría de los niños pueden ser tratados en forma exitosa con una crema con corticoides, y que la circuncisión es necesaria sólo de manera infrecuente.(6-9)

Desafortunadamente, casi todos estos estudios no distinguen entre fimosis patológica, como la define Rickwood y col.(1) y otros tipos de prepucios no retraibles, ya sea como resultado de adherencias balanoprepuciales o debido a que se trata de fimosis fisiológica.

Sin embargo, la experiencia sugiere que la mayoría de los casos de fimosis fisiológica pueden ser tratados en forma exitosa con una crema a base de corticoides, aplicando la misma a la parte del prepucio parcialmente retraída, tres veces por día.
Después de 4 a 6 semanas, el prepucio puede ser retraído en el momento del baño y después de la micción.(10)
Incluso la balanitis xerotica obliterante puede ser tratada en forma exitosa sin circuncisión,(11) particularmente si la crema con corticoides se suplementa con una cirugía menor llamada prepucioplastia, en la cual se amplia el extremo distal del prepucio.(12)
Desafortunadamente, no ha habido ningún estudio que use una definición rigurosa de la fimosis patológica, por lo que no se ha podido comparar la eficacia de la crema de corticoides y la circuncisión.
Todavía se debate sobre cuales deben ser los cuidados del prepucio normal en lactantes varones. Se debe recomendar a los padres que eviten realizar maniobras que puedan dañar el prepucio, no obstante que lo mantengan impio.

Esta conducta puede ayudar a prevenir irritación cutánea a nivel del extremo del prepucio, que puede ser un factor etiológico de fimosis patológica y balanitis (aunque esto todavía no ha sido demostrado por estudios apropiados).
La discusión sobre circunsición con los padres, basada en la evidencia, sólo podrá ser una realidad cuando se hayan realizado estudios prospectivos sobre el cuidado del prepucio y el uso de cremas con corticoides para el tratamiento de la fimosis.

Entonces los padres de nuestros pacientes estarán tranquilos de que sus hijos no circuncidados no desarrollarán ninguna enfermedad atribuible a la naturaleza del prepucio. Sin embargo, debemos poner énfasis en acordar una definición estándar de fimosis en los protocolos de estudio.
Mientras tanto, debemos respetar la opinión de los padres cuandos estos ven a la circuncisión como, como un buen tratamiento para sus hijos, pero con ciertas condiciones.
Una de estas, es que se los debe poner al tanto sobre otras opciones terapéuticas.

La otra es que se les debe permitir que tomen una decisión una vez que cuenten con la información adecuada, que les permita saber que “fimosis” no es igual a “patológica” y que “patológica” no siempre indica cirugía.
Finalmente, Van Howe y col. advierten que se le está pidiendo a los médicos que realizan circuncisiones “involuntarias” que las reporten en forma completa.

Sin embargo, también advierten que “con los precedentes legales actuales, esto puede no ser suficiente” para proteger al médico de acciones legales,(13) enfatizando la necesidad de desarrollar deficiniones sólidas sobre las cuales basar nuestros tratamientos.

Figuras
1. Un prepucio normal no rebatible: cuando se intenta una retracción suave se evierte la porción más distal del prepucio (“como una boca haciendo pucherito”, según la expresión sajona)



Las imágenes son de uso educativo-médico

2. Este prepucio muestra una configuración en domo, se trata de una fimosis “verdadera”. También se puede notar la presencia de fibrosis y el meato puntiforme

Las imágenes son de uso educativo-médico

See Circumcision for phimosis and other medical indications in Australian boys



1.Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SC. Towards evidence based circumcision of English boys: survey of trends in practice. BMJ 2000; 321: 792-793. <PubMed>

2.'Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CDJ. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys. Med J Aust 2003; 178: 155-158.<eMJA full text>

3.Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU Int 1999; 84: 101-102. <PubMed>

4.'Australian version of the international classification of diseases, 9th revision, clinical modification (ICD-9-CM). Sydney: National Coding Centre, 1995.

5.' International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision, Australian modification (ICD-10-AM). Sydney: National Centre for Classification, 2000.

6.Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P, Blum-Boisgard C. Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. BJU Int 2001; 87: 239-244. <PubMed>

7. Dewan PA, Tieu HC, Chieng BS. Phimosis: is circumcision necessary? J Paediatr Child Health 1996; 32: 285-289. <PubMed>

8.'Marzaro M, Carmignola G, Zoppellaro F, et al. Phimosis: when does it require surgical intervention? Minerva Pediatr 1997; 49: 245-248. <PubMed>

9.Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102: E43. <PubMed>

10.Pascotto R, Giancotti E. The treatment of phimosis in childhood without circumcision: plastic repair of the prepuce. Minerva Chir 1998; 53: 561-565. <PubMed>

11.Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, et al. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001; 165: 219-220. <PubMed>

12.Lane TM, South LM. Lateral preputioplasty for phimosis. J R Coll Surg (Edin) 1999; 44: 310-312.

13Van Howe RS, Svoboda JS, Dwyer JG, Price CP. Involuntary circumcision: the legal issues. BJU Int 1999; 83 Suppl 1: 63-73. <PubMed>

Royal Children's Hospital, Parkville, VIC.

Paddy A Dewan, PhD, MD, FRACS, Paediatric Urologist.

Reprints: Paddy A Dewan, Royal Children's Hospital, Flemington Road, Parkville, VIC 3052.

 


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