filesmonster.biz
Prevención de accidentes

Libreta de salud infantil familiar digital




Invitamos a visitar el sitio de la Sociedad Uruguaya de Pediatria como herramienta de consulta en educación medica contínua.
 
Tratamiento de la intoxicación con plomo en el niño

El plomo (Pb) en sangre es un parámetro dinámico resultante de exposición reciente al metal, excreción y equilibrio con otros tejidos. 
El objetivo del tratamiento es disminuir su concentración en particular en el niño pequeño, más susceptible a sus efectos tóxicos.

Cuando la plombemia se encuentra entre 10 a 19 ucg%, la terapéutica se basa exclusivamente en la disminución de la exposición al Pb mediante las siguientes medidas:

1. Lavado de manos previo a la ingesta

2. Lavado de chupete y juguetes que el niño lleva habitualmente a la boca.

3. Limpieza de polvo ambiental con paños húmedos. 
La intoxicación se produce fundamentalmente en niños pequeños por ingestión (absorción del 40% del Pb ingerido, mayor que la del adulto) a partir de las manos sucias con polvo y tierra contaminada que lleva a la boca. Si existe además hábito de pica el riesgo es mayor. La pintura de las casas viejas que pueden llegar a tener hasta un 50% de plomo, se descascara o va liberando polvo que cae en el lugar donde juega el niño pequeño. La caída del chupete al piso, los juguetes en el piso son llevados por el niño a la boca ingiriendo este metal. Es por esta situación que justamente el pico de Pb en sangre se produce entre el año y los dos años. Esta situación puede agravarse si además existen restos de Pb en el suelo donde juega el niño o juega con objetos de Pb o con deshechos de este metal.
La contaminación ambiental en zonas de tránsito donde la nafta contiene Pb o zonas con fuentes industriales que utilicen Pb también llevaría a un aumento de la plombemia del individuo.

4. Nutrición adecuada: la deficiencia de hierro lo mismo que el ayuno aumentan la absorción del Pb. La dieta del niño debe ser adecuada, rica en hierro y calcio cumpliendo estrictamente con las pautas de nutrición de la S.U.P.

5. Control del agua. Dejar correr el agua unos minutos al abrir la canilla es suficiente para evitar eventual ingesta de Pb en sitios donde las cañerías que transportan el agua son muy antiguas.

6. No traer al domicilio ropa de trabajo contaminada con Pb.

7. No tener en el propio domicilio o a su alrededor lugares donde se funde este metal para uso comercial o artesanal.

En EEUU en 1970 comenzó la reducción gradual del contenido de Pb en la nafta prohibiéndose el agregado de este metal en 1992. En 1978 se prohíbe una concentración de Pb en la pintura mayor de 0.06%. Entre 1976 y 1980 el 12.8% de la población general de EEUU presentaba una plombemia mayor o igual a 10 ucg% que se redujo a 2,2% entre 1991 y 1994 al haber sacado el plomo de la nafta y pintura. En cuanto a los niños menores de 5 años, el porcentaje con valor mayor o igual a 10 ucg% se redujo en las mismas fechas del 88% al 4%.
El lavado de manos frecuente y la aplicación de paños húmedos para sacar el polvo del interior del domicilio, por sí solos bajan el nivel de Pb en los niños siempre y cuando, la fuente de contaminación en caso de plombemia elevada se identifique para su eliminación. 

La aplicación de las medidas antedichas se vería reflejada en una disminución de la plombemia que se repetirá a los 6-12 meses luego de comenzado el tratamiento de decontaminación. Dicho control es para asegurar la efectividad del mismo. Es difícil encontrar la fuente predominante de exposición en estos niveles. El niño será controlado por su pediatra tratante en policlínica.

Para niveles entre 20 a 44 ucg%, cifra que se confirmará con un segundo control de plombemia, la disminución de la exposición al Pb es el pilar fundamental.
En estos casos se realizará sistemáticamente estudio ambiental para identificar la fuente del problema. La intoxicación suele ser asintomática.

Se realizará una historia clínica completa con énfasis en el aspecto nutricional y desarrollo. Se han asociado alteraciones de la atención, del comportamiento, de la coordinación oculomanual, de la audición, del coeficiente intelectual con plomo en sangre si bien no ha podido establecerse el umbral a partir del cual esta asociación pueda presentarse.

Algunas de estas asociaciones a su vez, si bien puede ser estadísticamente significativas no lo son clínicamente. Muchos factores pueden entrar en juego en la génesis de estos trastornos como lo son la propia deficiencia de hierro, la desnutrición, la falta de estímulo, por lo que se debe ser muy cauto en la evaluación de los estudios neuropsicológicos realizados.

En un ensayo clínico controlado realizado en 780 niños con niveles de Pb entre 20 y44 ucg% los cuales fueron randomizados en dos grupos, decontaminación más placebo y decontaminación más succimer por 26 días, el segundo grupo presentó niveles de Pb más bajos a la semana de comenzado el tratamiento.

Sin embargo la diferencia entre la plombemia entre ambos grupos fue disminuyendo para ser de 4,5 ucg a los 6 meses y de 2,7 ucg a los 12 meses, a expensas de la disminución persistente de la plombemia lograda en el primer grupo. Dadas las dificultades que pueden plantearse en la evaluación médica de este grupo de niños, las autoridades del Ministerio de Salud Pública junto a las de la Intendencia Municipal de Montevideo, las tres Clínicas Pediátricas de la Facultad de Medicina y el Dpto. de Toxicología, resolvieron la creación de una policlínica especializada en este tema en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, integrado por un equipo multidisciplinario para los niños usuarios del M.S.P. que evaluará cada caso en particular para resolver el mejor tratamiento.

Para los niños con niveles entre 45 a 69 ucg% la identificación de la fuente contaminante sigue siendo prioritaria. La administración de un quelante es un coadyuvante en el tratamiento del niño. Luego de la administración del mismo, si el niño vuelve a estar expuesto a una fuente de Pb, los niveles de plombemia pueden subir a niveles elevados que pueden poner en peligro la vida del mismo. El quelante habitual utilizado en estos casos es el succimer.

El tratamiento de estos casos también estará a cargo de la policlínica especializada.

Para niveles mayores o iguales a 70 ucg% el niño se internará ya que se trata de una emergencia, existan o no síntomas clínicos evidentes requiriendo tratamiento en cuidado intensivo si existe encefalopatía saturnina. El tratamiento farmacológico se realizará de inmediato con 2 quelantes, succimer y EDTA, BAL y EDTA según el caso. 
La encefalopatía aguda se asocia generalmente con concentraciones mayores a 100 ucg pudiendo quedar secuelas en 70% de los casos.

Los quelantes son fármacos que se unen al Pb formando un complejo que luego se elimina por excreción renal. Tienen poco impacto en el contenido total de Pb corporal, disminuyen el plomo sanguíneo hasta que se alcance un nuevo estado de equilibrio.

Su eficacia en niños sin alteraciones hematológicas o neurológicas no ha sido demostrada.

Comprenden:

1) BAL (dimercaprol)
Se administra por vía intramuscular. Presenta excreción biliar y urinaria. Dentro de sus efectos adversos se destaca la fiebre, el aumento de presión arterial, el aumento de transaminasas, la hemólisis intravascular.
Dada su toxicidad se reserva sólo para casos de plombemias mayores o iguales a 70 ucg%.

2) CaNa2 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético)
Se administra I/V. Incrementa de 20 a 50 veces la excreción urinaria de plomo teniendo además alta afinidad por él. Dentro de sus efectos adversos predomina el rash, la insuficiencia renal aguda habitualmente reversible y aumento de transaminasas.
Para casos con Pb mayor o igual a 70 ucg se administra 4 horas luego del BAL. Puede ser una alternativa para plombemias entre 45 a 69 ucg%. Luego de haberse realizado el tratamiento, se restaurará el calcio, zinc, cobre y hierro perdidos en forma secundaria al tratamiento quelante.

3) Succimer (ácido dimercaptosuccínico)
Se administra v/o. Se presenta en forma de cápsulas que contienen 100mg. La excreción urinaria de plomo es similar a la lograda por EDTA siendo muy selectivo por este metal. Es el fármaco que posee menores efectos adversos: aumento de transaminasas, rash y neutropenia en un 3% de los pacientes.

4) D-Penicilamina
Se administra v/o. La excreción urinaria de Pb es mucho menor que la lograda con los otros quelantes. Los efectos adversos están presentes en un 30% de los casos: reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutáneas, neutropenia y plaquetopenia, proteinuria. Dada sus características, queda relegado para cuando se presentan reacciones severas al EDTA o Succimer para poder continuar con el tratamiento.


Dra. Stella Gutiérrez
Prof. Adj. de Pediatría 
Prof. Adj. de Farmacología y Terapéutica


Invitamos a visitar el sitio de la Sociedad Uruguaya de Pediatria como herramienta de consulta en educación medica contínua.


Comparte este contenido

Submit to FacebookSubmit to Google PlusSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn

NO tienes permisos para ingresar comentarios

Buscar en Zp